DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Telp. 4203752 Bandung
NAMA :
JENIS KELAMIN : UMUR TAHUN
TANGGAL :
Telah diperiksa badannya untuk menjadi/mengikuti :
CATATAN : Bandung,………………………….20…
TB/BB : Cm / Kg
TENSI DARAH : mmHg
TEST BUTA WARNA : YA/ TIDAK
NAMA :
JENIS KELAMIN : UMUR TAHUN
TANGGAL :
Telah diperiksa badannya untuk menjadi/mengikuti :
CATATAN : Bandung,………………………….20…
TB/BB : Cm / Kg
TENSI DARAH : mmHg
TEST BUTA WARNA : YA/ TIDAK
NAMA :
JENIS KELAMIN : UMUR TAHUN
TANGGAL :
Telah diperiksa badannya untuk menjadi/mengikuti :
CATATAN : Bandung,………………………….20…
TB/BB : Cm / Kg
TENSI DARAH : mmHg
TEST BUTA WARNA : YA/ TIDAK
NAMA :
JENIS KELAMIN : UMUR TAHUN
TANGGAL :
Telah diperiksa badannya untuk menjadi/mengikuti :
CATATAN : Bandung,………………………….20…
TB/BB : Cm / Kg
TENSI DARAH : mmHg
TEST BUTA WARNA : YA/ TIDAK