Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Telp. 4203752 Bandung

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NAMA :
JENIS KELAMIN : UMUR TAHUN
TANGGAL :
Telah diperiksa badannya untuk menjadi/mengikuti :

Ternyata : SEHAT DAN TIDAK BERCACAT

CATATAN : Bandung,………………………….20…
TB/BB : Cm / Kg
TENSI DARAH : mmHg
TEST BUTA WARNA : YA/ TIDAK

Tanda Tangan yang diuji :

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Telp. 4203752 Bandung

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NAMA :
JENIS KELAMIN : UMUR TAHUN
TANGGAL :
Telah diperiksa badannya untuk menjadi/mengikuti :

Ternyata : SEHAT DAN TIDAK BERCACAT

CATATAN : Bandung,………………………….20…
TB/BB : Cm / Kg
TENSI DARAH : mmHg
TEST BUTA WARNA : YA/ TIDAK

Tanda Tangan yang diuji :

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Telp. 4203752 Bandung

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NAMA :
JENIS KELAMIN : UMUR TAHUN
TANGGAL :
Telah diperiksa badannya untuk menjadi/mengikuti :

Ternyata : SEHAT DAN TIDAK BERCACAT

CATATAN : Bandung,………………………….20…
TB/BB : Cm / Kg
TENSI DARAH : mmHg
TEST BUTA WARNA : YA/ TIDAK

Tanda Tangan yang diuji :


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Telp. 4203752 Bandung

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NAMA :
JENIS KELAMIN : UMUR TAHUN
TANGGAL :
Telah diperiksa badannya untuk menjadi/mengikuti :

Ternyata : SEHAT DAN TIDAK BERCACAT

CATATAN : Bandung,………………………….20…
TB/BB : Cm / Kg
TENSI DARAH : mmHg
TEST BUTA WARNA : YA/ TIDAK

Tanda Tangan yang diuji :

Anda mungkin juga menyukai