Formulir Fisioterapi

Nama Fisioterapis : Peminatan :

Nama Dokter :
Nomor Register :
Tgl Pemeriksaan :

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN

Nama Jelas : L/P :

Tempat &Tgl Lahir : Umur :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Hobi :
Diagnosis Medik :

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT

KU :

RPS :

RPD :
RPK :

RPsikososial :

III. PEMERIKSAAN

a. Umum

- Cara datang :
- Kesadaran :
- Kooperatif :
- Tensi :
- Nadi :
- RR :
- BB/TB :
- Status Gizi :
b. Pemeriksaan Khusus

- Inspeksi :

- Palpasi :

- Aukultasi :
- Move :

- Tes khusus :

IV. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan :

Tanggal :

Kesimpulan :

V. IDENTIFIKASI PROBLEMATIK FISIOTERAPI BERDASARKAN PRIORITAS

VI. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Impairment :

Functional Limitation :

Participation Restriction :

VII. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI

1. Tujuan :

a. Tujuan jangka pendek :

b. Tujuan Jangka panjang :

2. Metode Pemberian Fisioterapi

No Jenis Metode Dosis Keterangan

.
3. Uraian Tindakan Fisioterapi

4. Program untuk di rumah

VIII. EVALUASI HASIL TERAPI (SOAP)

Tanggal :