Refleksi Kasus II

Multiple Sclerosis
Farihani Deya
Petra Elsa
 Identitas Pasien

1. Nama : Ny. T
2. Usia : 43 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Yogyakarta
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Agama : Islam

Tanggal Masuk → 9/7/2020

Anamnesis
1. Keluhan utama : Pemberatan kelemahan anggota gerak bawah
pada MS

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

1 minggu SMRS tungkai kiri terasa berat, diikuti tungkai kanan
terasa berat. OS tidak mampu berjalan. BAB & BAK dikatakan tidak
terasa. Keluhan disertai tebal & kebas bertambah dari dada ke
bawah hingga kedua tungkai. Diakui sudah terdiagnosis MS sejak 1
tahun 3 bulan yang lalu.
2 hari SMRS kelemahan gerak memberat, OS berjalan
menggunakan alat bantu gerak. keluhan kedua tungkai tidak dapat
digerakkan sama sekali, kebas dari dada sampai ke bawah.
kemudian OS dibawa ke UGD RSS Yogyakarta.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
(+) keluhan yang sama 1 tahun yang lalu
(+) DM

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(-) autoimun
(+) DM
Anamnesis sistem
• Sistem Cerebrospinal
• Sistem Kardiovaskuler
• Sistem Respirasi
• Sistem Gastrointestinal
• Sistem Muskuloskeletal
• Sistem Integumentum
• Sistem Urogenital
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: BAB tidak terasa
: kelemahan kedua tungkai bawah
: tidak ada keluhan
: BAK tidak terasa
Riwayat Psikososial

Kondisi Psikologis:
→ Disangkal: tidak semangat, sulit konsentrasi, depresi, sulit tidur,
cemas
Kondisi sosial:
• Status perkawinan : sudah menikah
• Tinggal dengan : suami
• Keluarga terdekat : Tn. W (suami)
• Curiga penelantaran : -
• Kegiatan ibadah : sholat 5 waktu
Resume Anamnesis

Wanita usia 43 tahun dengan keluhan pemberatan paraparese onset

sub akut pada MS, terdiagnosis sejak Maret 2019. Kondisi relaps.
Mengeluhkan BAB & BAK tidak terasa. Kebas dari dada hingga tungkai.
Riwayat DM karena efek minum obat.
Pemeriksaan Fisik
● Kondisi Umum : sedang, terlihat lemah
● GCS : E4V5M6→ compos mentis
● TD : 113/73 mmHg
● HR : 112x/menit
● RR : 20x/menit
● Suhu : 36,7 C
● TB : 69 kg
● BB : 153 cm
● Skala nyeri :0
● SpO2 : 99%
● Kepala : normosefal, deformitas (-), discharge dari hidung dan telinga (-),
eksoftalmos (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), caries gigi (-)
● Leher : Meningeal sign→ kaku kuduk (-)
● Dada : sensibilitas kulit bagian dada menurun, auskultasi paru
vesikuler, jantung tidak ada tambahan suara
● Perut : tampak normal, suara timpani, peristaltik (+), hati &
limpa tidak terasa
● Ekstremitas : hipoesthesia, paraparesis
● Sensibilitas : dalam batas normal
● Vertebra : gibbus (-), nyeri tekan (-)
● Vegetatif : BAK dan BAB tidak terasa
Pemeriksaan Neurologis
● Kesadaran : compos mentis
● GCS : E4V5M6
● Kepala : normocephal, pupil isokor Ø 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+
● Orientasi : baik
● Jalan Pikiran : normal
● Daya ingat : baik
● Cara berbicara : normal
● Cara berjalan : tidak bisa berjalan, (-) gerakan abnormal
Pemeriksaan Saraf Otak

CN Aspek yang dinilai Kanan Kiri

N.I (Olfaktori) Daya Penghiduan Normosmia Normosmia

Daya Penglihatan > 3/60 > 3/60

N.II (Optikus) Penglihatan Warna Normal Normal

Lapang Pandang Normal Normal

 Ptosis - +

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

N. III (occulomotor) Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Refleks cahaya direct + +

Refleks cahaya indirect + +

Strabismus divergen - -
N.IV (trochlear) Gerakan mata ke lateral + +
bawah

Strabismus konvergen - -

Menggigit normal normal

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas wajah normal normal

N.V (maksilaris) Refleks kornea + +

Trismus - -

Refleks zigomatikus + +

Refleks maseter + +
N.VI (Abdusen) Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus Konvergen - -

Diplopia - -

N.VII (Fasialis) Kerutan kulit dahi Normal Normal

Kedipan mata Normal Normal

Lipatan naso-labial Normal Normal

Mengerutkan alis Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

Menggembungkan pipi Normal Normal

Reflek auro-palpebral + +
 Mendengar suara berbisik + +

Mendengar detik arloji + +

N VIII (Akustikus) Tes Rinne + +

Tes Webber tidak ada lateralisasi tidak ada lateralisasi

Tes Schwabach normal normal

Arkus faring Simetris Simetris

Daya kecap lidah ⅓

Normal Normal
belakang
N IX (Glosofaring)
Reflek muntah + +

Sengau - -

Tersedak - -
 Denyut nadi/menit 112x/menit 112x/menit
N X (Vagus)
Arkus faring Simetris Simetris

Memalingkan kepala Normal Normal

Sikap bahu Simetris Simetris

CN XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu Normal Normal

Trofi otot bahu - -

 Sikap lidah Simetris Simetris

Artikulasi Normal Normal

N XII (Hipoglosus)
Tremor lidah - -

Menjulurkan lidah Normal Normal

 Pemeriksaan Fungsi Motorik
Atrofi otot : (-)
Gerakan Kekuatan RF RP
Terbatas Terbatas 4.5.5 5.5.4 +2 +2 + +

Terbatas Terbatas 0.0.0 0.0.0 +2 +2 - -

Tonus Clonus
normotonus normotonus - -
normotonus normotonus
Penilaian

• Malnutrisi Screening Tool: 3→ tidak ada risiko malnutrisi

• Penilaian Tingkat Nyeri: NPPS=2 onset hilang timbul, provokasi
oleh gerakan, seperti dipukul, nyeri dirasakan di …., nyaman
dengan istirahat
• Braden Scale: 11→ risiko serius
Diagnosis
• Diagnosis Klinis
Paraparesis spastic cum hipoestesi segmental T2 ke bawah cum retensio
urin et alvi cum paresthesia digiti distal

• Diagnosis Topis
Medula spinalis T2-3

• Diagnosis Kasual
multiple sclerosis relapse / RRMS
Tatalaksana
• Inf NaCl 0,9%
• Amoksisilin 3x500 mg
• Methylprednisolone 2x8 mg
• Inj Mecobalamin 500 mcg
• Inj omeprazole
• Inj. Nevorapid
• Diet DM 1700 kkal
• Imuran 50 mg 2x1
• vit B complex 2x1
• Gabapentin 2x300 mg
• Asam Folat 3x1 mg
• betahistin 6 mg
• kasur dekubitus
Prognosis

Death : dubia ad bonam

Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad malam
Discomfort : dubia ad bonam
Dissatisfaction : dubia ad bonam
Destitution : dubia ad malam
Follow Up tanggal 6/8/2020

• kelemahan anggota gerak bawah menetap

• kebas anggota gerak bawah
• sesak nafas (-)
• kesemutan berkurang
• panas di boyok berkurang
Pembahasan
Definisi

MS merupakan penyakit demilienisasi pada sistem saraf pusat yang

diakibatkan oleh proses autoimun. Gejala MS yang tersering adalah
pola remisi eksaserbasi (muncul dan memberat). Serangan atau relaps/
eksasebasi mencerminkan demielenisasi akut pada SSP
Epidemiologi
Etiologi

• Environmental factors→ sun exposure, defisiensi vit D, merokok,

diet, kimiawi
• Infeksi→ EBV, HHV
• Genetik:
epigenetik, variasi alel→ autoimun
Faktor risiko

• Rentang usia 20-40 tahun

• Gender: wanita lebih sering
• RPK
• Infeksi: EBV paling sering
Patofisiologi
• Serangan pada myelin akan menginisiasi inflamasi yang
merangsang pelepasan sitokin & antibodi yang akan berinteraksi
dengan makrofag
• Sel B akan membuat antibodi yang menandai myelin & makrofag
akan menggunakan antibodi untuk menelan oligodendrosit &
myelin
Manifestasi Klinis
Pada dasarnya pola serangan MS terbagi menjadi: Relapsing-Remiting
MS (RRMS)/Clinically Isolated Syndrome (CIS) → paling sering,
Secondary Progressive MS (SPMS), Primary Progressive MS (PPMS), &
Progressive Remiting MS (PRMS)
Kriteria Diagnosis (McDonald 2010)
Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

1. MRI
lesi multiple,
hiperintense, ovoid
Terapi

• Relaps→ metilprednisolon IV 500-1000mg 3-5 hari, alternatif bisa

oral 500-1000mg 3-5 hari dosis tunggal/dosis terbagi
terapi jangka panjang
• CIS/RRMS→ Interferon β 1a & 1b, Glatiramer Asetat, Fingolimod
• SPMS→ Interferon β 1a, mitoxantron
• PPMS→ belum ada obat yang direkomendasikan
Refleksi Kasus
Hal yang menarik

1. Hubungan perjalanan penyakit MS pasien dengan hiperglikemia

yang ditimbulkan
2. Mengapa pasien diberikan amoksisilin?
Analisis Kasus

Hiperglikemi merupakan efek obat metilprednisolone (glukokortikoid)

Pemberian amoxicilin untuk pasien