ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN STROKE NON HEMORARGIK

Oleh:

DEVI SAFITRI RAMADHANI

( 14.401.18.015 )

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

2020

1
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur kehadirat ALLAH SWT karena hanya dengan rahmat, taufik dan
hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaika Asuhan Keperawatan ini dengan judul “ ASUHAN
KEPERAWATAN DENGAN PASIEN STROKE NON HAEMORRAGIC” dapat saya
selesaikan dengan baik.

Penulis menyadari bahwa penyusunan ASKEP ini masih jauh dari sempurna, untuk itu saran dan
kritik demi perbaikan sangat penulis harapkan. Dan semoga ASKEP ini bermanfaat khususnya
bagi penulis dan pembaca serta perkembangan ilmu keperawatan umumnya.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................................................1
DAFTAR ISI...............................................................................................................................................2
BAB I.........................................................................................................................................................3
PENDAHULUAN.......................................................................................................................................3
A. Latar Belakang..............................................................................................................................3
Rumusan Masalah...................................................................................................................................3
Tujuan Penulisan.....................................................................................................................................4
BAB 11.......................................................................................................................................................5
TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................................................................5
A. Konsep Dasar Stroke Non Hemorargik.......................................................................................5
1. Definisi............................................................................................................................................5
2. Etiologi............................................................................................................................................5
3. Tanda dan Gejala Klinis...............................................................................................................7
B. Konsep Asuhan Keperawatan........................................................................................................12
2. Diagnosa Keperawatan...................................................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................28

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologi yang
utama di Indonesia.Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus
ditangani secara cepat, tepat, dan cermat.Stroke adalah penyakit ketiga yang menyebabkan
kematian dibeberapa negara berkembang. Setiap tahunnya sekitar 4,5 juta orang meninggal
karena stroke. Stroke dapat terjadi pada semua umur tapi sebagian dialami oleh orang yang
berusia lebih dari 70 tahun. Hampir semua orang lanjut usia sedikitnya memiliki beberapa
sumbatan pada suplai darah arteri ke otak, dan sebanyak 10% sebenarnya memiliki cukup
banyak sumbatan untuk menyebabkan gangguan fungsi atau stroke.
Di Amerika Serikat, wanita kulit putih dengan usia sekitar 50 tahun mempunyai
resiko sekitar 20% menderita stroke dan 8% mempunyai resiko meninggal karena stroke.
Sekitar 1 dari 6 wanita amerika meninggal karena stroke. Insidensi menderita stroke
semakin meningkat pada usia lebih dari 65 tahun. Sekali wanita menderita stroke maka
perjalanan penyakit dan prognosisnya lebih buruk bila dibandingkan dengan lakilaki. Faktor
utama terjadinya stroke adalah usia, hipertensi dan aterosklerosis. Kebanyakan kasus stroke
disebabkan oleh plak arteriosklerotik yang terjadi pada satu atau lebih arteri yang memberi
makanan ke otak. Plak biasanya mengaktifkan mekanisme pembekuan darah, dan
menghasilkan bekuan untuk membentuk dan menghambat arteri, dengan demikian
menyebabkan hilangnya fungsi otak secara akut pada area yang terlokalisasi.

Rumusan Masalah

1. Apa definisi Stroke Non Hemoragic?

2. Apa etiologi dari Stroke Non Hemoragic?
3. Bagaimanakan patofisiologi Stroke Non Hemoragic?
4. Bagaimanakah tanda dan gejala klinis dari Stroke Non Hemoragic?
5. Pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan pada klien Stroke Non Hemoragic?
6. Bagaimana penatalaksanaan dari Stroke Non Hemoragic ?
7. Bagaimana komplikasi dari Stroke Non Hemoragic ?

3
Tujuan Penulisan

1. Mendiskripsikan definisi Stroke Non Hemoragic.

2. Mendiskripsikan etiologi dari Stroke Non Hemoragic.
3. Mendiskripsikan patofisiologi Stroke Non Hemoragic.
4. Mendiskripsikan tanda dan gejala klinis dari Stroke Non Hemoragic.
5. Mendiskripsikan pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan pada klien Stroke
Non Hemoragic.
6. Mendiskripsikan penatalaksanaan dari Stroke Non Hemoragic.
7. Mendiskripsikan komplikasi dari Stroke Non Hemoragic.

4
 BAB 11

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Stroke Non Hemorargik

1. Definisi
Stroke adalah istilah yang digunakan unttuk menggambarkan perubahan
neurologis yang di sebabkan oleh adanya gangguan suplay darah ke bagian dari otak
[ CITATION Joy14 \p 615 \l 1033 ].

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah
di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian[ CITATION Fra08 \p 56 \l 1033 ].

Stroke atau cerebral Vasculer Accident (CVA) adalag gangguan dalam sirkulasi
intraserebral yang berkaitan dengan vascular insuffiency, thrombosis, emboli atau
perdarahan[ CITATION Wah08 \p 87 \l 1033 ].

Jadi stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena gangguan peredaran darah di
otak yang mengakibatkan otak menjadi iskemik sehingga membuat penderita
mengalami kelumpuhan bahkan kematian.

2. Etiologi
Aliran darah ke otak bisa menurun dengan beberapa cara . Iskemik terjadi ketika
suplay dara ke bagian otak terganggu atau tersumbat total.iskemik biasanya terjadi
karena thrombosis atau embolik stroke yang terjadi karena thrombosis lebih sering
terjadi dibandigkan karena embolik[ CITATION Joy14 \p 616 \l 1033 ].
a. Trombosis
Penggunaan trombus mulai terjadi adanya kerusakan pada bagian garis
endothelial dari pembuluh darah. Atreosklerosis merupakan penyebab utama.
Atreoseklerosis menyebabkan zat lemak tertumpuk dan membetuk plak dalam
pembuluh darah. Plak ini terus membesar dan memyebabkan penyempitan
(stenosis) pada arteri. Stenosis meghambat aliran darah yang biasanya encer pada
arteri. Darah akan berputar-putar di bagia permukaan yang terdapat plak,

5
 menyebabkan pengumpalan yang akan melekat pada plak tersebut. Akhirnya
rongga pembuluh darah akan tersumbat.
Trombus bisa terjadi di semua bagian sepanjang arteri carotis atau pada
cabang-cabangnya . Bagian yang bisa terjadi penyumbatan adalah pada bagian
yang mengarah pada percabangan dari carotis utama ke bagian dalam dan luar
dari arteri carotis. Stroke karena trombosis adalah tipe yang paling sering terjadi
pada orang dengan diabetes.
b. Embolisme
Sumbatan pada arteri serebral oleh embolus menyebabkan stroke embolik.
Embolus terbentuk di bagian luar otak, kemudian terlepas dan mengalir melalui
sirklus srebral sampai embolis tersebut melekat dapat pemulu darah dan
menyebab arteri kolaps. Embolus yang paling sering terjdi adalah plak.
Thrombus dapat terlepas dari arteri karotis bagian dalam pada bagian luka plak
dan bergerak ke dalam sirkulasi serebral. Kejadian fibrilasi atrial kronik dpat
berhubungan dengan tingginya terjadinya stroke embolik, yaitu darah terkumpul
di dalam atrium yang kosong. Gumpalan darah yang sangat kecil terbentuk
dalam atrium kiri dan bergerak pada jantung dan masuk dalam sirkulasi serebral.
Endokarotis yang di sebabkan oleh bakteri maupun yang non bakteri dapat
menjadi sumber terjadinya embolik. Sumber – sumber penyebab emboli lainya
adalah tumor, lemak, bakteri, dan udara.
c. Perdarahan
Pendarahan intra serebral paling banyak di sebabakan oleh adanya
rupture etreoseklerotik dan hipertensi pembulu darah, yang bisa menyebabkan
perdarahan pada jaringan otak. Perdarahan intra serebral sering terjadi akibat
daripenyakit hipertensi dan umumnya terjadi setelah usia 50 tahun. Akibat lain
dari perdarahan adalah aneurisma. Anuerisma adalah pembengkakan pada
pembulu darah.
Stroke yang di sebabkan oleh perdarahan sering kali menyebabakan
spasme pembulu darah serebral karena darah yang berada dari luar pembulu
darah membuat iritasi pada jarigan. Stroke hemoragik biasanya memyebabkan

6
 terjadinya kehilangan fungsi yang banyak dan penyembuhanya paling lambat
dibanding stroke tipe yang lain.

Menurut widago (2008) penyebab stroke antara lain :

a. Thrombus
1) Aterosklerosis dalam arteri intracranial dan ekstrakranial
2) Keadaan yang berkaitan dengan perdarahan intraserebral
3) Arteritis yang disebabkan oleh penyakit kolagen (autoimun) atau arteritis
bakteri
4) Hiperkoagulasi seperti policthemia
5) Thrombosis vena serebral
b. Emboli
1) Kerusakan katup karena penyakit jantung rematik
2) Infark miokardial
3) Fibrilasi arteri
4) Endokarditis bakteri dan endokarditis non bakteri menyababkan bekuan pada
endokardium
[ CITATION Wah08 \p 88 \l 1033 ]
3. Tanda dan Gejala Klinis
Gangguan peredarah darah pada stroke trombik berupa penyumbatan di salah satu
arteri otak. Penyumbatan tersebut mungkin berupa thrombus atau emboli yang
keduanya berakibat sama. Penderita di diagnosis klinis sebagai stroke trombotik atas
dasar penyisihan penyebab lain. Apabila tanda perdarahan otak tidak jelas dan jika
klinis tidak ditemukan sumber emboli, maka penderita di anggap sebagai stroke
trombolik. Penderita dengan stroke trombolik biasanya mempunyai gambaran klinis
yang karakteristik sebagai berikut :
a. Penderita sedang santai atau tidur, lalu ketika akan bangkit tiba – tiba merasa
lemah atau tidak dapat berdiri, kadang langsung jatuh
b. Sering beberapa waktu sebelum merasa pegal, agak lemah atau kram linu pada
separuh tubuh

7
c. Disertai atau tanpa pusing tidak lazim adanya nyeri kepala yang hebat, mual,
muntah maupun panas
d. Tidak ada riwayat trauma kapitis baru
e. Lebih sering mengenai orang – orang berusia 60 tahun atau lebih dengan satu atau
lebih factor resiko. Gejala tersebut perlahan – lahan bertambah berat ataupun
sudah menetap.
[ CITATION Mas16 \p "117 - 118" \l 1033 ]
Menurut Widago (2008), tanda gan gejala stroke tergantung pada luas dan lokasi
yang dipengaruhinya. Arteri serebral yang tersumbat oleh tumor thrombus atau
embolus dapat memperhatikan tanda dan gejala sebagai berikut:
a. Sindrom arteri seberal media
1) Hemiplegia (flaccid pada muka, lengan dan tungkai pada sisi
kontralateral)
2) Gangguan sensorik (pada daerah yang sama sebagai hamiplegia)
3) Aphasia (aphasia global jika hemisfer dominan yang dipengaruhi)
4) Homonymous hemianopsia
5) Binggung sampai dengan koma (makin buruk tingkat kesadaran)
6) Ketidakmampuan menggerakan mata terhadap sisi yang paralis
7) Denial paralisis
8) Kemungkinan pernapasan cheynestokes
9) Sakit kepala
10) Paresis vasomotor
b. Sindrom arteri serebral anterior
c. Sindrom arteri serebral posterior
d. Sindrom arteri karotis internal
e. Sindrom arteri serebral posterior
f. Sindrom arteri serebral inferior anterior
Menurut Masriadi (2016) tanda dan gejala stroke tergantung besarnya lesi yang
terjadi :
a. Hemiparese/hiplegia
b. Hemiparestesia

8
 c. Afisia/disfasia motorik atau sensorik
d. Hemianopsi
e. Dysatria
f. Muka tidak simetris
g. Gangguan gerakan tangkas atau gerakan tidak terkoordinasi

Terdapat pula gejala berdasarkan pada arteri yang diserang, keparahan, kerusakan dan
perluasan sirkulasi kolateral yang berkembang untuk membantu otak mengimbangi
suplai darah yang berkurang

a. Stroke hemisfer kiri : Gejala di sisi tubuh sebelah kanan

b. Stroke hemisfer kanan : Gejala di sisi tubuh sebelah kiri
[ CITATION Mas16 \p "119 - 120" \l 1033 ]
4. Patofisiologi
Stroke non hemoragik disebabkan oleh thrombosis ( bekuan cairan di dalam
pembuluh darah otak) dan embolisme serebral (bekuan darah atau material). Trombosis
dan embolisme mengakibatkan aliran darah ke otak tehenti sehingga terjadi iskemik
menimbulkan banyak masalah defisit neurologis. Masalah akan timbul diantarannya,
resiko perfusi serebral tidak efektif, gangguan mobilitas fisik, kerusakan komunikasi
verbal, nutrisi kurang dari kebutuhan, resiko kerusakan integritas kulit.
Stroke non hemoragik disebabkan oleh tiga mekanisme dasar, yaitu thrombosis
(bekuan cairan di dalam pembulu darah otak), embolisme serebral (bekuan darah atau
material lain), dan penurunan tekanan perfusi. Penurunan tekanan perfusi serebral
disebabkan oleh penurunan cadiac output baik kegagalan pompa jantung atau volume
intravaskuler yang adekuat. Kejadian stroke yang disebabkan oleh thrombosis sering
disebut stroke trombolitik.Fase awal dari thrombus tidak selalu menyumbat komplit pada
lumen.Penyumbatan komplit dapat terjadi dalam beberapa jam. Hal ini berkaitan karena
syaraf simpatis menurun dan posisi berbaring menyebabkan menurunnya tekanan darah,
yang akan menimbulkan iskemia otak. Kejadian stroke yang disebabkan oleh embolisme
berasal dari penyakit jantung rhematik. Penyebab lain dari emboli adalah lemak, tumor
sel embolik, septik embolik dan emboli akibat pembedahan jantung atau vaskuler
[ CITATION Joy14 \p 618 \l 1033 ]

9
 Pathway

Faktor resiko stroke,hipertensi dll

Arteroklerosis Katup jantung rusak,miokard Aneurisma malformasi

infark, endokarditis

Penyumbatan pembuluh darah

Pembulu darah otak oleh bekuan dara dan udara
oklusi, iskemik
jaringan otak, Perembesan darah
edema dan kedalam parenkim
Emboli serebral otak, penekanan
kongesti jaringan
sekitar jaringan otak, infark
otak, edema
Defisit neorologis

Infark serebral Kehilangan P.TIK Lesi pada Disfungsi

control pons dan bahasa dan
Suplai oksigen volunter Vasospasm medulla komunikasi
otak berkurang e arteri oblongata
Hemiplagia serebral
dan Disastria,
hemiperesis Kemampuan disfasia,apr
Resiko perfusi
Iskemik batuk aksia
serebral tidak
menurun
efektif
Gangguan Defisit Gangguan
mobilitas Produksi
neurologi komunikasi
fisik secret
verbal
meningkat

Kurang Hemisfer
Depresi syaraf
pengetahuan
kardiovaskuler dan
Kelemahan pernafasan
Defisit perawatan diri fisik umum

10
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi serebral. Membantu menentukan penyebab stroke secara specific
misalnya pertahanan atau sumbatan arteri
b. Magnetic Resonance Imaging(MRI). Menunjukkan daerah infark, perdarahan,
malformasi arteriovena (MAV)
c. Ultrasonografi Doppler (USG Doppler). Mengidentifikasi masalah pada gelombang
otak dan memperhatikan daerah lesi yang specific
d. Sinar tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
thrombosis serebral; klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan
subrakhnoid
[ CITATION Fra08 \p 61 \l 1033 ]
Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah rutin
b. Gula darah
c. Urine rutin
d. Cairan serebrospinal
e. Analisa gas darah (AGD)
f. Biokimia darah
g. Elektrolit
[ CITATION Fra08 \p 62 \l 1033 ]

6. Penatalaksanaan
1. Non pembedahan
a) Terapi antikoagulan. Kontra indikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien
dengan riwayat ulkus, uremia dan kegagalan hepar sodium heparin diberikan
secara subkutan atau melalui IV DRIP.
b) Phenytonin ( Dilantin ) dapat digunakan untuk mencegah kejang.
c) Enteris – coated, misalnya aspirasi dapat digunakan untuk lebihdulu digunakan
untuk menghancurkan trombolik dan embolik.

11
 d) Epsilon – aminocaproic dapat digunakan untuk stabilkan bekuan diatas anurisma
yang rupture.
e) Calcium channel blocker (nimodipine) dapatdiberikan untuk mengatasi
vasopasme pembulu darah.
2. pembedahan
a) Carotid endarterektomi untuk mengagkat plaque atherosclerosis.
b) Superior temporal arteri – middle serebral arteri anastomosis dengan melalui
daerah yang tersumbat dan menetapkan kembali aliran darah yang dipengaruhi.
[ CITATION Wah08 \p 81 \l 1033 ]
7. Komplikasi
1. Pembentukan emboli selama perdarahan menyebabkan okulasi pada pembulu darah
serebral dan iskemia.
2. Trombosispada arteri di bagian endarterektomi menyebabkan iskemik serebral.
3. Perfusi serebral yang tidak adekuat karena tidak mampu menoleransi jepitan arteri
sementara selama pembedahan
[ CITATION Joy14 \p 649 \l 1033 ]
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Identitas Klien
Usia ( kebanyakan terjadi pada usia 40 – 60 tahun, tetapi tidak menutupi
kemungkinan terjadi pada usia muda ), jenis kelamin banyak menyerang pada
laki – laki daripada perempuan [ CITATION Mut12 \p 242 \l 1033 ].
b) Keluhan Utama
Keluhan utama klien yang sring menjadi alas an klien untuk meminta bantuan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi [ CITATION Mut12 \p 242 \l 1033 ].
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Stroke iskemik ( nonhemoragik ) sebagian besar merupakan dari penykit
vascular, yang ditandai dengan kelemaha gerak kanan atau kiri, dengan gejala
penurunan tekanan darah yang mendadak, takikardi,pucat, pernapasan yang
tidak teratur [ CITATION Fra08 \p 56 \l 1033 ].

12
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes militus,
penykit jantung, gagal ginjal, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral
yang lama, vasodilator, obat - -batan adiktif, dan kegemukan [ CITATION
Mut12 \p 243 \l 1033 ]
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau adanya riwayat
Stroke dari generasi terdahulu [ CITATION Mut12 \p 243 \l 1033 ].
f) Pemeriksaan Fisik
Menurut Muttaqin ( 2008: 244 ), pemeriksaan fisikpadaklien dengan stroke
meliputi pemeriksaan fisik umum persistem dari observasi keadaan umum,
pemeriksaan tanda – tanda vital, B1 ( Breathing ), B2 ( Brain ), B4 ( Ballder ),
B5 ( Bowel ), dan B6 ( Bone ), serta pemeriksaan yang focus pada B3
( Brain ).
1. Keadaan umum
a. Kesadarana
Umumnya mengalami penurunan kesadaran.Suara bicara kadang
mengalami gangguan, yaitu sukar dimengerti, kadangtidak bisa
bicara.
b. tanda–tanda vital : tekanan darah meingkat, denyut nadi bervariasi
[ CITATION Mut12 \p 244 \l 1033 ] .
2. Head to toe
a. Kepala
Inspeksi dan palpasi
Memulai dengan menginspeksi posisi kepala dan gambaran wajah
pasien.Kepala normalnya tegak dan stabil. Memiringkan kepala ke
satu sisi dapat mengindikasikan adanya kehilangan pendengaran atau
penglihatan lateral[ CITATION Mut12 \p 244 \l 1057 ].
b. Mata
Inspeksi dan palpasi

13
 Inspeksi visual dilakukan dengan instrument oftslmik khusus dan
sumber cahaya. Palpasi bias dilakukan untuk mengkaji nyeri tekan
mata, deformitas, dan untuk mengeluarkan cairan dari
puncta[ CITATION Mut12 \p 244 \l 1057 ].
c. Telinga
Inspeksi dan palpasi
Menginspeksi dan memalpasi struktur telinga luar, mengisnpeksi
struktur telinga tengah dengan ostoskop dan menguji telinga dalam
dengan mengukur ketajaman pendengaran[ CITATION Mut12 \p 245 \l
1057 ].
d. Hidung
Inspeksi dan palpasi
Mengobservasi bentuk, ukuran, warna kulit, dan adanya deformitas
atau inflamasi. Jika ada pembengkakan, perawat memalpasi dengan
hati-hati[ CITATION Mut12 \p 245 \l 1057 ].
e. Mulut
Inspeksi dan palpasi
Mengobservasi bentuk, ukuran, warna kulit, dan adanya deformitas
atau inflamasi. Memalpasi apakah ada nyeri tekan terhadap pasien
pada bagian mulut & bibirnya[ CITATION Mut12 \p 245 \l 1057 ].
f. Leher
Inspeksi dan palpasi
Memulai dengan leher dalam posisi anatomik biasa dengan sedikit
hiperekstensi.Inspeksi kesimetrisan bilateral dari otot leher untuk
menguji fungsi otot sternokleidomastoideus. Periksa adanya
pembesaran kelenjar tiroid[ CITATION Mut12 \p 245 \l 1033 ].
g. Payudara
Inspeksi dan palpasi
Mengenali adanya abnormalitas dengan tampilan payudara pasien.
Memalpasi untuk menentukan adanya nyeri tekan, konsistensi dan
ukuran besarnya payudara[ CITATION Mut12 \p 246 \l 1057 ].

14
h. Genetalia
Inspeksi dan palpasi
Menginspeksi karakteristik warna kulit sekitar genetalia apa ada
gangguan serta menginspeksi apa ada nyeri tekan hingga benjolan lain
yang didapatkan saat sakit[ CITATION Mut12 \p 246 \l 1057 ].
i. Jantung
Inspeksi, perkusi dan auskultasi
Inspeksi adanya luka/parut sekaligus bekas luka lainnya, adanya
denyut apeks. Perkusi biasanya peranannya menurun sesudah ada foto
rontgen toraks sekaligus dapat dilakukan dengan cara sederhana untuk
menentukan letak jantung dengan ketukan. Auskultasi dilakukan
dengan mendengarkan suara dari stetoskop[ CITATION Mut12 \p 246 \l
1057 ].
j. Muskuloskeletal
Sistem otot dikaji dengan memperhatikan kemampuan megubah
posisi, kekuatan otot pasien serta kelemahan yang dialami.Sendi
dilakuakn dengan tes ROM yang menentukan gerakan sendi
normal/tidak. ROM dibagi menjadi 2 yaitu pasif dan aktif [ CITATION
Mut12 \p 246 \l 1033 ].
k. Abdomen
Pemeriksaan abdomen pasien harus rileks. Otot abdomen yang
mengencang akan menyembunyikan keakuratan palpasi dan
auskultasi. Perawat meminta pasien untuk berkemih sebelum
pemeriksaan dimulai. Inspeksi dilakukan dengan cara melihat kondisi
abdomen secara keseluarahan yang nampak[ CITATION Mut12 \p 247 \l
1033 ].
1. Pengkajian syaraf kranial
a) Syaraf I ( Nervus Olfaktoris )
Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman
b) Syaraf II ( Nervus Optikus )

15
 Disfungsi persepsi visual karena gangguan syaraf sensoris primer
di antara kortek visual. Gangguan visual-parsial(mendapat
hubungan dua atau lebih objek dalam area spesial) sering terlihat
pada klien hemiplagia klian. Klien mungkin tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan.
c) Syaraf III, IV, VI( Nervus okulomotorik, kokleariasis, abduksi )
Jika stroke mengakibatkan paralisis pada satu sisi otot - otot
okularis didaptkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral disisi lain
d) Syaraf V ( Nervus Abdusen )
Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan penilaian syaraf
trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpanan rahang bawah ke sisi insilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot wajah tertarik kebagian sis yang sehat
e) Syaraf VII ( Nervus Vasial )
Persepsi pengecapan dala, batas normal, wajah simetris, dan otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
f) Syaraf VIII ( Nervus akustikus )
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
g) Syaraf IX dan X ( Nervus gloso-faringeal, vagus )
Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut
h) Syaraf XI ( Nervus acooris )
Tidak ada atrofi otot stemokleidomastoideus dan trapezium
i) Syaraf XII ( Nervus hipoglosus )
Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi serta
indra pengecapan normal.
[ CITATION Fra08 \p 163 \l 1033 ]
2. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Definisi : Beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
Faktor resiko :

16
1. Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial
2. Penurunan kerja ventrikel kiri
3. Ateroklerosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati kardiomiopati (mis. anemia sel sabit)
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endokarditis infeksi
18. Katup prostetik mekanis
19. Stenosis mitral
20. Neoplasma otak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
23. Penyalahgunaan zat
24. Terapi tombolitik
25. Efek samping tindakan (mis. tindakan operasi bypass)
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Aterosklerotik aortic
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri

17
6. Embolisme
7. Endokarditis infektif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesterolemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel kiri akinetik
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis carotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis. miningitas, ensafilitis, abses serebri) [CITATION PPN16 \p 51 \l
1033 ].

18
2. Gangguan Mobilitas Fisik
Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih lebih ekstermitas
secara mandiri.
Penyebab :
1. Kerusakan integritas struktur tulang
2. Perubahan metabolism
3. Ketidak bugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekuatan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan muskulu skeletal
12. Gangguan neuro muscular
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan pergerakkan
21. Gangguan sensoripersepsi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstermitas
Objektif
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM) menurun

19
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera medulla spinalis
3. Trauma
4. Osteorthiritis
5. Ostemalasia
6. Keganasan [CITATION PPN16 \p 124 \l 1033 ].

3. Defisit Pengetahuan
Definisi :Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topic
tertentu
Penyebab
1. Keteratasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi
Gejal dan Tanda Mayor
Subjektif

20
1. Menanyakan masalah yang dihadapi
Objektif
1. Menunjukan prilaku tidak sesuai anjuran
2. Menunjukan Persepsi yang keliru terhadap masalah
Gejala Tanda Minor
Subjektif: (tidak tersedia)
Objektif
1. Menjalani eneriksaan yang tidak tepat
2. Menunjukan perilaku berlebihan, agitasieneriksaan yang tidak tepat
3. Menunjukan perilaku berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi,histeria)
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien
2. Penyakit akut
3. Penyakit kronis
Keterangan
Diagnosa ini dispesifikkan berdasarkan topic tertentu topic tertentu, yaitu.
1. Gaya hidup sehat
2. Keamanan diri
3. Keamanan fisik anak
4. Kehamilan dan persalinan
5. Kesehatan maternal pasca persalinan
6. Kesehatan maternal prekonsepsi
7. Keterampilan psikomotorik
8. Konservasi energy
9. Latihan toileting
10. Manajemen arthritis rheumatoid
11. Manajemen asma
12. Manajemen berat badan
13. Manajemen demensia
14. Manejemen depresi
15. Manajemen disritmia

21
16. Manajemen gagal jantung
17. Manajemen gangguan lipid
18. Manajemen gangguan makan
19. Manajemen hipertensi
20. Manajemen kanker
21. Manajemen nyeri
22. Manajemen osteoporosis
23. Manajemen penyakit akut
24. Manajemen penyakit arteri perifer
25. Manajemen penyakit ginjal
26. Manajemen penyakit jantung
27. Manajemen penyakit kronis
28. Manajemen penyakit paru obstruktif kronis
29. Manajemen pneumonia
30. Manajemen proses penyakit
31. Manajemen sclerosis multiple
32. Manajemen stroke
33. Manajemen waktu
34. Manajemen penyakit jantung coroner
35. Medikasi
36. Mekanika tubuh
37. Menyusui
38. Menyusui dengan botol
39. Nutrisi bayi/anak
40. Pencegahan jatuh
41. Pencegahan kanker
42. Pencegahan konsepsi
43. Pencegahan stroke
44. Pencegahan thrombus
45. Pengontrolan penggunaan zat
46. Peningkatan fertilitas

22
 47. Peran menjadi orang tua
48. Perawatan bayi
49. Perawatan kaki
50. Perawatan ostomi
51. Perilaku sehat
52. Program aktivitas
53. Program diet
54. Program latihan
55. Prosedur tindakan
56. Seks aman
57. Seksualitas
58. Stimulasi bayi dan anak [CITATION PPN16 \p 246 \l 1033 ].
4. Gangguan Komunikasi Verbal
Definisi : Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima,
memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem symbol.
Penyebab
1. Penurunan sirkulasi serebral
2. Gangguan neuromuscular
3. Gangguan pendengaran
4. Gangguan musculoskeletal
5. Kelainan palatum
6. Hambatan fisik (mis. terpasang trakheostomi, intubasi, krikotiroidektomi)
7. Hambatan individu (mis. ketakutan, kecemasan, merasa malu, emosional, kurang
privasi)
8. Hambatan psikologis (mis, gangguan psikotik, gangguan konsep diri, harga diri
rendah, gangguan emosi)
9. Hambatan lingkungan (mis. ketidakcukupan informasi, ketiadaan orang terdekat,
ketidak sesuaian budaya, bahasa asing)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif

23
1. Tidak mampu berbicara atau mendengar
2. Menunjukan respon tidak sesuai
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1. Afasia
2. Disfasia
3. Apraksia
4. Disleksia
5. Disartria
6. Afonia
7. Dislalia
8. Pelo
9. Gagap
10. Tidak ada kontak mata
11. Sulit memahami komunikasi
12. Sulit mempertahankan komunikasi
13. Sulit menggunakan ekspresi wajah
14. Tidak mampu menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
15. Sulit menyusun kalimat
16. Verbalisasi tidak tepat
17. Sulit mengungkapkan kata-kata
18. Disorientasi orang, ruang, waktu
19. Defisit penglihatan
20. Delusi
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Trauma wajah
4. Peningkatan tekanan intra kranial
5. Hipoksia kronis

24
 6. Tumor
7. Miastenia gravis
8. Sklerosis multiple
9. Distropi muscular
10. Penyakit Alzheimer
11. Kuadriplegia
12. Labiopalatoskizis
13. Infeksi laring
14. Fraktur rahang
15. Skizofrenia
16. Delusi
17. Paranoid
18. Autisme.[CITATION PPN16 \p 264 \l 1033 ]
3. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral [ CITATION Jud16 \p "443 - 445" \l 1033 ]
Tujuan:
Menunjukkan perfusi jaringan serebral, yang dibuktikan oleh indicator (sebutkan 1-
5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada penyimpangan dari
rentang normal):
Tekanan intrakranial
Tekanan darah sistolik dan diastolic
Kriteria Hasil:
1) Memiliki sistem saraf pusat dan perifer yang utuh
2) Mendemonstrasikan fungsi sensori motorik cranial yang utuh
3) Mendemonstrasikan tingkat kesedaran normal
4) Menunjukkan fungsi otonom utuh
5) Memiliki pupil yang sama dan reaktif
6) Terbebas dari aktivitas kejang
7) Tidak mengalami sakit kepala

25
 Aktivitas Keperawatan:
Pengkajian:
1) Pantau hal-hal berikut:
a) Tanda-tanda vital: suhu tubuh, tekanan darah, nadi dan pernapasan
b) Hitung sel darah putih
PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat
PaCO2, SaO2, dan kadar hemoglobin untuk menentukan pengiriman oksigen ke
jaringan
c) Ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil
d) Diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan
e) Sakit kepala
f) Tingkat kesadaran dan orientasi
g) Memori, alam perasaan, dan afek
h) Curah jantung
i) Reflex corneal, batuk, dan muntah
j) Tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan, dan kesesuaian
2) Pemantauan Tekanan Intrakranial (TIK) (NIC)
Pantau TIK dan respons neurologis pasien terhadap aktivitas keperawatan
Pantau tekanan perfusi serebral
Perhatikan perubahan pasien dengan respons terhadap stimulus
Aktivitas K olaboratif:
1) Pertahankan parameter hemodinamika (misalnya, tekanan arteri sistemik) dalam
rentang yang dianjurkan
2) Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravascular, sesuai program
3) Induksi hipertensi untuk memeprtahankan tekanan perfusi serebral, sesuai
program
4) Berikan loop diuretic dan osmotic, sesuai program
5) Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0 sampai 45 derajat, bergantung pada
kondisi pasien dan program dokter
Aktivitas lain:
1) Minimalkan stimulus lingkungan

26
 2) Pemantauan Tekanan Intrakranial (TIK):
Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
Beri interval setiap asuhan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Hemeplagia dan Himiperesis
a. Imobilitas fisik
Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan imobilisasi
1) Tujuan
Memperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indicator berikut ( sebutkan
1-5 : gangguan ekstrem, berat, ringan, atau tidak mengalami gangguan)
2) Kriteria evaluasi
a) Meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi, jika diperlukan
b) Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu
Aktivitas keperawatan
a) Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan
kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama.
b) Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas
(mis.tongkat,walker,kruk,ataukursiroda )
c) Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (mis.dari tempat tidur
kekursi )
d) Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang
benar saat melakukan aktivitas.
Aktivitas keperawatan tingkat 2
a) Kaji kebutuhan belajar pasien
b) Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan
Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4
a) Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan
realitas.
b) Berikan penguatan positif dalam selama beraktivitas [ CITATION Jud16 \p
268 \l 1033 ]

27
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika.

Black, J. M. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Singapura: Elsevier.

Masriadi. (2016). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta: CV Trans Info Media.

Muttaqin, Arif. (2012). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik. Jakarta: Salemba
Medika.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Deawan Pengurus Pusat
PPNI.

Widago, W. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta Timur: Trans Info Media.

Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

28
29
30