FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT : Nama Wisma :

Nama Klien : Ny. S No.Reg :
Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Asal : Desa Senggreng
Tanggal waktu datang: 06 september 2020
Orang yang bisa dihubungi/penanggung jawab: Anak
Alamat : Desa Senggreng No telp :
1. PRESEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Penyakit/masalah kesehatan saat ini : Hipertensi
Keluhan utama saat ini: klien mengatakan sakit kepala
Riwayat penyakit sekarang: klien sering nyeri kepala sampai tengkuk, pusing dan
tensinya selalu naik setelah makan daging dan makanan yang asin
Riwayat penyakit yang lalu: : klien mengatakan sudah 3 tahun ini menderita
hipertensi
Merokok: √ Tidak ___Ya Jumlah___<1 pak/hari ___1-2 pak/hari ___>2
pak/hari.
Minum kopi: _√_ 1gls/hari _√_2gls/hari ___>2gls/hari.
Suka makan asin: √¿¿ _Ya Tidak.
Suka makan manis: _√¿¿ Ya Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin: __Sering _√_Kadang Tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak: __Sering √¿¿ Kadang Tidak pernah
Makanan pantangan: Makanan asin dan daging
Alkohol: √Tidak ___Ya Jumlah:___<1botol/hari ___1-2 botol/hari
___>2botol/hari Jenis:______________________________________________
Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep:/dengan resep : √___Tidak
Ya Macam:
 Alergi (Obat, makanan, plester, cairan): √√ Tidak ___Ya Macam:
_____Reaksi:_______________________________________________
Harapan tinggal di panti: pikiran bisa tenang______________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab,
tanda gejala, cara perawatan):
Pengertian hipertensi : Darahnya naik
Penyebab : makanan yang asin dan sering makan daging
Tanda gejala : sakit kepala, pusing dan susah tidur
Cara perawatan : tidak makan yang asin dan daging, istirahat yang cukup dan
minum obat
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara
pencegahan): Tidak makan yang asin dan daging, rutin minum obat
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap
cidera/kecelakaan): Saat pusing digunakan untuk tidur dn tidak beraktifitas
seperti biasa karena takut jatuh
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor yang
bantuan didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 15
tempat tidur, atau sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5 5
menyisir rambut, gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan dipermukaan datar (jika 0 5 5
tidak bisa dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 5 5
 8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 85

Interpretasi:
Jika skore kurang dari 60: memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas
Jika skore >60- <90 : memerlukan bantuan minimal/ringan
Jika skore 90 : mandiri
Alat bantu: √_Tidak ___Kruk ___Pispot disamping tempat tidur ___Tripot
___Walker ___Tongkat ___Kursi roda___Lain-lain, sebutkan_______________
3. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat
Diet/makanan pantangan yang dijalani saat ini: ¿¿ Tidak √ Ya Macam: makanan
yang banyak mengandung garam (asin) dan daging
Program diit saat ini: √ _ Tidak √___Ya Macam: rendah garam, dan sayuran
hijau.
Jumlah porsi setiap kali makan:1_ porsi Frekuensi dalam 1 hari : 2-3x
Nafsu makan: √ Normal ___Bertambah ___Berkurang ___Penurunan sensasi
rasa ___Mual ___Muntah ___Stomatitis
Berat badan saat ini: 74_Kg Tinggi badan: 157__cm Fluktuasi berat badan 6
bulan terakhir: ¿ √ ¿Tidak naik/turun Kg ___naik ___Kg
Kesukaran menelan: √_Tidak ___Ya ___Padat ___Cairan
Gigi palsu: Tidak√ Ya √__bagian atas √ ___bagian bawah
Gigi ompong:_ √__Tidak Ya ___bagian atas __bagian bawah ___sebagian besar
Jumlah cairan/minum:_ √ __<1ltr/hari ___1-2ltr __>2ltr/hari
Jenis cairan: air putih
Riwayat masalah penyembuhan kulit √√ Tidak ada ___Penyembuhan abnormal
___ada ruam ¿¿ kering ___ada luka/lesi ___pruritus
 Pengkajian determinan nutrisi: _baik/tdk ada risiko ¿ √ ¿risiko moderate ___risiko
tinggi (lihat lampiran form 1)

4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB):1x kali/hari _7__kali/minggu Tgl Defekasi terakhir
_6_Pola BAB saat ini:_Normal_ dalam batas normal (DBN) ___Konstipasi
___Diare ___Inkonentisia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces: ____kuning
kecoklatan___
Colostomy:_√_ Tidak ___Ya. Dapat merawat sendiri Colostomy:___Ya
___Tidak
Kebiasaan BAK: 6x kali/hari Jumlah_+-900__cc/hari √__Malam sering
berkemih___Kesukaran menahan/beser ___nyeri/disuri ___menetes/oliguri
___anuri
Warna urin: _jernih sedikit kuning___Alat bantu:___Folley kateter ___kondom
kateter ___ngompol
5. TIDUR ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: +-5_jam/malam hari +-1 jam/tidur siang Nyenyak tidur √ ¿¿
Ya__√_Tidak Masalah tidur __tidak ada __√_Ya terbangun malam hari
_√__Sulit tidur/insomnia ___mimpi buruk √ nyeri/tdk nyaman ___Ggg
psikologis, sebutkan _______________________________________________
6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: √__ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___disorientasi
___kacau mental ___menyerang/agresif ___tidak ada respon
Pengkajian emosional:___ ada masalah emosional __√tidak ada masalah (Lihat
lampiran form 2)
Berbicara:_ √_ Normal ___Bicara tidak jelas ___berbicara inkoheren ___tidak
dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai:_ √__Indonesia Lain-
lain:____________________
 Kemampuan memahami: √ √ Ya ___Tidak
-- -

Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ √__fungsi

intelektual utuh ___kerusakan intelektual ringan ___kerusakan intelektual sedang
___kerusakan intelektual berat (Lihat lampiran form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunaakn MMSE: √ √ tidak ada
---
gangguan kognitif ___ganguan kognitif sedang ___gangguan kognitif berat
(Lihat lampiran form 4)
Kecemasan:__ ringan __√_sedang ___berat (Lihat lampiran form 5)
___panik Ketakutan:_ √_ Tidak___Ya______________________
Pengkajian depresi dengan Geriatric Depression Scale (Short Form) dari
Yesafage: √__Tidak ada depresi ___ada depresi (Lihat lampiran form 6)
Pendengaran: _√_DBN ___terganggu (__ka__ki) ___Tuli (__ka__ki) ___alat
bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: ___DBN √ Kacamata ___Lensa kontak Mata kabur ___kanan
___kiri ___buta ___kanan ___kiri Vertigo: ___Ya ___tidak
Nyeri: ___Tidak _√_ Ya __akut _√__ kronis Lokasi nyeri: ____kepala_____
Nyeri berkurang dengan cara: _istirahat dan minum obat__________
TOLERANSI KOPING STRES/PRESEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan riwayat di panti:
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan √__Tidak
___Ya
Adakah penurunan harga diri: √__Tidak ___Ya
Adakah ancaman kematian: √__Tidak ___Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit: _√_Tidak ___Ya
Adakah masalah keuangan: √__Tidak ___Ya
Pola koping individual: √__Konstruksi/efektif ___Tdk efektif ___Tdk mampu
7. SEKSUALITAS/REPRODUKSI
 Periode menstruasi terakhir (PMT): __menopouse__Masalah
menstruasi/hormonal: _Tidak ___Ya ___Pap smear Terakhir: ________
Pemeriksaan payudara/testis sendiri __√_Ya ___Tidak Gangguan seksual
_____Penyebab___
8. PERAN HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan: ___nenek__________
Penampilan peran sehubungan dengan sakit:√¿¿ tidak ada masalah _ Ada
masalah, sebutkan _________________________________________
Sistem pendukung: __Pasangan(Suami/istri) _√_saudara/famili ___orang tua/wali
___teman dekat ___tetangga
Interaksi engan orang lain: _√_baik __Ada masalah________________________
Menutup diri: _√_Tidak ___Ya________________________________________
Mengisolasi diri/isolasi orang lain: _√_Tidak ___Ya____________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia: √__Fungsi baik
___Disfungsi berat ___Disfungsi sedang (Lihat lampiran Form 7)
9. NILAI KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam Pantangan agama _√_Tidak ___Ya
(sebutkan)______________________________________________________
Meminta dikunjungi rohaniawan:___ √Ya __tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang di derita : -yakin akan kesembuhannya
Distres spiritual:_√_ Tidak ___Ya, sebutkan______________________________
10. PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1. Keadaan Umum dan Vital Sign
Keadaan umum: _√_Baik ___lemah/berbaring di TT Kesadaran:_456_ CM
___Somnolen ___Apatis __Coma Suhu _36,7 C Nadi: _81 x/m__Tekanan
darah____150/90 mmHg_
Nadi:__81x/m__. _____Lemah ___Tidak teratur RR _22x/m____
2. Pernafasan/Sirkulasi
Kualitas: _√_DBN ___Dangkal ___Cepat-dalam ___ Cepat dangkal
 Batuk: __√_Tidak ___Ya
Sputum: __√_Tidak ada ___Banyak Warna_________

Auskultasi:
Lobus Ka.atas_√_DBN Suara abnormal : tidak ditemukan suara abnormal
Lobus Ki.atas _√_DBN Suara abnormal : tidak ditemukan suara abnormal
Lobus Ka.bawah √_DBN Suara abnormal : tidak ditemukan suara
abnormal
Lobus Ki.bawah _√_DBN Suara abnormal : tidak ditemukan suara
abnormal
Bunyi jantung: _√_DBN __Bunyi abnormal : tidak ditemukan suara abnormal
Pembesaran vena jugularis: _√_Tidak ___Ya
Edema Tungkai: __√_Tidak ___Ya
Sebutkan: ______________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): √__kuat ___lemah ___tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): _√_kuat ___lemah ___tak ada
3. Metabolik Integumen
Kulit:
Warna: _√_DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-lain__
Suhu kulit: √ DBN __ Hangat ___Dingin
Turgor_√_DBN ___Buruk
Edema: _√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_________________________
Lesi: _√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
Memar: √__tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_________________________
Kemerahan: _√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)______________________
Gatal-gatal:_ √_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)______________________
Terpasang selang infus/kateter:_ √_Tidak ___Ya_______________________
 Mulut:
Gusi:_ √_DBN ___Stomatitis ___Perdarahan________________________
Gigi:__ √_DBN __√_Caries __ Berlobang
Abdomen:
Bising usus:_ √_Ada ___Tidak ada
Asciters_√_Tidak ___Ya
Nyeri tekan:_ √_Tidak ___Ya Jelaskan ______________________________
Kembung:_ √_Tidak ___Ya Teraba massa/tumor:_ √__Tidak ___Ya
Regio__________________________________
4. Neuro Sensori
Pupil:_ √_Sama ___Tidak sama ___Kiri: ___Kanan: ___Ki dan Ka
Rekasi terhadap cahaya Isokor
Kiri:_ √_Ya ___Tidak/sebutkan____________________________________
Kanan: √__Ya ___Tidak/sebutkan__________________________________
Keseimbangan: 1) keseimbangan berdiri:___bantuan penuh _√__bantuan
sebagian mandiri. Jumlah skore__11____2) Kecepatan berjalan :
Skore____3___ 3) berdiri dari kursi : jumlah skore __2__Lihat lampiran form
8)
Genggaman tangan: _√_ Sama kuat ___Lemah/paralisis (__Ka__Ki)
Otot kaki: √ Sama kuat ___Lemah paralisis (__Ka __Ki)
Parastesia/kesemutan: √¿¿ Tidak Ya Sebutkan Kaki
Anastesia: _√_Tidak ___Ya Sebutkan__________________

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
 Jenis Hb GDP/GD HDL/LDL Uric Ureum Wida Lain Lain-
2 Jam PP /VLDL Acid l -2... 2...
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Amplodipin 5mg 1x1 S 1dd1
methycobal 500 2X1 S 2dd1
Diazepam 5mg 1x1 S 1 dd1 hs

NAMA PERAWAT : DINDA THALIA APRANDA

TANDA TANGAN :________________
JABATAN :_________________
TANGGAL :________________

Lampiran Form 1:

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators Score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah √
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat √
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan
7. Lebih sering makan sendirian
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, √
memasak atau makan sendiri
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001

Interpretations: Nutrisi Pasien dalam rentang yang normal atau baik.

0-2 : Good 3-5 : Moderate nutritional risk 6≥ : High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur : iya
2) Ada masalah atau banyak pikiran : tidak
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri :tidak
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1
atau lebih

Pertanyaan tahap 2
 1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan :
2) Ada masalah atau banyak pikiran : tidak
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain : tidak
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : tidak
5) Cenderung mengurung diri :tidak
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,
maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional
Gangguan Emosional
Kesimpulan: Tidak ada gangguan emosional

Lampiran Form 3
2. Pengkajian tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status questioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar: 9 Salah: 1
Interpretasi:
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Fungsi Intelektual utuh

Lampiran form 4
3. Identifikasi aspek kognitif
Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam )

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020
Musim : kemarau
Tanggal : 06
Hari : minggu
Bulan : September
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara : indonesia
Propinsi : jawa timur
Kabupaten/Kota : Malang
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi √
2. Meja √
3. Kertas√
4 Perhatian dan 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
Kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan kepada klien tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut)
1. (tv) √
2. ( Kipas angin) √
3. Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, dan, jika, atau tetapi) √

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 4. Ambil kertas ditangan anda √
5. Lipat dua √
6. Taruh dilantai √
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut ( bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin)
7. “ tutup mata anda √
8. Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan √
9. Menyalin gambar 2 segilima yang saling
bertumpuk √

Total nilai 30 28
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan: Tidak ada gangguan kognitif

Lampiran form 5
Pengkajian kecemasan

Tingkat Karakteristik Ya Tidak

kecemasan
Ringan Fisiologis
1. TTV normal
2. Ketegangan otot
menurun
3. Pupil normal
4. Konstriksi
Emosional
5. Nyaman, rileks
6. Suara tenang
7. Perilaku biasa
Kognitif
 8. Tanggap terhadap
rangsangan
9. Dapat mengatasi
masalahnya sendiri
Subyektif
10. Penuh perhatian
Sedang Fisiologis √
11. TTV mulai meningkat √
12. Diaphoresis
13. Ketegangan otot √
meningkat
14. Pupil dilatasi √
15. Vasokonstriksi daerah √
perifer
Emosional √
16. Ketakutan
17. Ketegangan √
Kognitif
18. Perhatian focus √
Subyektif √
19. Telapak tangan
berkeringat
20. Waspada √
Berat Fisiologis
21. terdapat respon fight and
flight
22. TTV meningkat
23. Diaphoresis meningkat
24. Sering BAK
25. Nafsu makan menurun
26. Sesak nafas
27. Pusing
Emosional

28. Perasaan terancam

29. Otot kaku
Subyektif
30. Hiperaktif
Panik Fisiologis
31. Tekanan darah menurun
32. Nadi meningkat
33. Wajah pucat
 Emosional
34. Menangis
35. Perilaku menyerang
36. Marah
Kognitif
37. Tidak memakai logika
Subyektif
38. Nyeri dada
39. Bicara cepat
40. Gelisah
Jumlah 6 4
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
ringan
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panic
( Dimodifikasi dari Arlnod and Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse,
Patient Journey. Philadelphia: Sounders Company).

Lampiran form 6

Pengkajian Depresi

Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam

Gerontological Nursing, 2006

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 2
Interpretasi: Pasien Tidak depresi
Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Lampiran Form 7

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengakaji fungsi social lansia

No URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION 1
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) PARTNERSHIP 2

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) GROWTH 2

saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas/arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) AFFECTION 2

saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE 1
saya menyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : skore 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0

Interpretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4-6 = Disfungsi sedang
>6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

Lempiran Form 8

Pengkajian Keseimbangan

1. Evaluasi keseimbangan dan langkah dari Tinetti (1993) :

 Prosedur : dudukkan klien pada kursi yang keras dan mempunyai sandaran
tangan
1. Keseimbangan duduk :
0 = belajar atau slide di atas kursi
1 = stabil dan aman √
2. Bangkit :
0 = tidak mampu tanpa bantuan
1 = mampu, tapi menggunakan tangan untuk membantu
2 = mampu, tanpa menggunakan lengan √
3. Mencoba untuk bangkit :
0 = tidak tanpa bantuan
1 = mampu, tetapi membutuhkan lebih dari satu usaha
2 = mampu, meningkat dalam satu upaya √
4. Keseimbangan segera setelah berdiri (lima detik pertama) :
0 = tidak kokoh (sempoyongan, pindah-pindah kaki, badan bergoyang-
goyang)
1 = kokoh dengan menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu
2 = berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu / pegangan√
5. Keseimbangan berdiri :
0 = tidak kokoh
1 = berdiri dengan kaki melebar (jarak antar kedua kaki lebih dari 4 inchi
atau menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu) √
6. Sentuhan (klien pada posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin
bersama-sama. Pemeriksa mendorong ringan pada tulang dada klien tiga
kali dengan telapak tangan) :
0 = mulai jatuh
1 = sempoyongan, badan bergoyang tapi dapat mengendalikan diri √
2 = kokoh berdiri
7. Memejamkan mata (dengan posisi seperti pada no 6):
0 = tidak mampu kokoh
1 = kokoh berdiri √
8. Berputar 360 derajat:
0 = tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) √
1 = dapat melanjutkan langkah (berputar)
0 = tidak kokoh (sempoyongan, bergoyang-goyang) √
1 = berdiri kokoh
9. Duduk:
0 = tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, jatuh diatas kursi)
1 = menggunakan bantuan tangan atau tidak menggunakan pergerakan
yang halus
2 = aman, menggunakan pergerakan halus√
Jumlah skor : 12
(Skor 16 : skore keseimbangan baik)
#Dari Brady R et al: geriatric falls prevention strategies for the staff (1993)

2. Kecepatan berjalan (berjalan kurang lebih 2,5 meter)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4,1-5,6 detik
Skore 3 : 3,2-4 detik √
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik (baik)

Jumlah skore berjalan : 3

ANALISA DATA

No DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN

 PENYEBAB

1. DS :
 Px mengeluh pusing
 Px mengatakan nyeri Penekanan saraf Nyeri Kronis
bagian kepala, skala
nyeri 4
 Px mengatakan
menderita
hipertensi sejak 5
tahun yang lalu
 Px mengeluh sulit
tidur

DO:
 Skala nyeri 4
P: Ny. S mengatakan
pusing secara tiba-tiba
Q: nyeri bagian kepala
seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri bagian kepala
belakang
S: skala nyeri 4
T: nyeri
kepala/pusingnya
hilang timbul
 Px tampak gelisah
 BB: 71 kg
 TD: 150/90 mmHg
 Nadi: 81 X/menit.
 Pernafasan : 22
x/menit.
 Suhu : 36,7 C

DS :
2.
 Mengeluh sulit tidur
 Mengeluh tidak puas
tidur Kurang kontrol tidur
Gangguan pola tidur
 Mengeluh istirahat
tidak cukup
 DO :
Mata terlihat cowong,
sering menguap dan
tampak mengantuk.

DS :

3.  Menanyakan tentang
masalah penyakitnya
 Px mengatakan Kurang terpapar Defisit pengetahuan
darahnya naik
informasi
setelah hari makan
daging dan
makanan yang
asin/banyak
mengandung garam

DO :
 Terkadang masih
sering makan yang
. asin
 BB: 71 kg
Obs. TTV :
 TD: 150/90 mmHg
 Nadi: 81 X/menit.
 Pernafasan : 22
x/menit.
 Suhu : 36,7 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Umur : 65 tahun
 No NAMA &
dan TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA
Kode TANGAN

1. 06 September Nyeri kronis b.d penekanan saraf d/d pasien Dinda

2020 sakit kepala, TD 150/90mmHg, tampak
D.007 gelisah.
8

2. 06 September Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur Dinda

2020 d/d mata cowong dan sering menguap,
D.005 tampak ngantuk.
5

3. 06 September Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar Dinda

D.011 2020 informasi d/d menanyakan penyakit yang
1 dialami dan masih sering makan yang
menjadi pantangan.

PRIORITAS MASALAH

Nama pasien : Tn S
Umur : 30 tahun
No. Regester : 408972
Ruang : 26 S

NO TGL DAFTAR MASALAH TT

1. 06 September 2020 Nyeri kronis b.d penekanan saraf d/d pasien sakit Dinda
kepala, TD 150/90mmHg, tampak gelisah.

06 September 2020 Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d/d
2. mata cowong dan sering menguap, tampak ngantuk. Dinda

3. Dinda
06 September 2020 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
d/d menanyakan penyakit yang dialami dan masih
sering makan yang menjadi pantangan.
 RENCANA ASUHAN KEPERWATAN

Nama pasien : Tn. S

Umur : 65 tahun
NO DIAGNOSA KEP. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT

1. Nyeri kronis b.d penekanan Tujuan Setelah 1. Identifikasi lokasi, 1. Menggidentifikasi Dinda
saraf dilakukan karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik,
kunjungan ke
frekuensi, kualitas, durasi, frekuensi,
rumah selama 2
hari diharapkan intensitas nyeri kualitas dan
Tingkat Nyeri 2. Identifikasi skala intensitas nyeri
menurun.
nyeri 2. Mengidentifikasi
KH :
3. Fasilitas istirahat skala nyeri
1. Keluhan nyeri
tidur 3. Memberikan
menurun
4. Jelaskan strategi fasilitas istirahat
2. Kesulitan tidur
meredakan yeri yang cukup
menurun
5. Anjurkan memonitor 4. Menjelaskan strategi
3. Gelisah menurun
nyeri secara mandiri untuk meredakan
4. Tekanan darah
6. Anjurkan rasa nyeri
membaik
menggunakan 5. Menganjurkan
 analgesic secara tepat untuk memonitor
nyeri secara mandiri
6. Menganjurkan
menggunakan
analgesic secara
tepat.

Gangguan pola tidur b.d Tujuan Setelah

 kurang kontrol tidur dilakukan 1. Mengidentifikasi
kunjungan ke 1. Identifikasi factor factor pengganggu
2. rumah selama 2 Dinda
pemgganggu tidur tidur
hari diharapkan
Pola Tidur 2. Modifikasi 2. Momodifikasi
membaik. lingkungan pencahayaan dan
KH :
(pencahayaan dan kebisingan di
1. Keluhan sulit
kebisingan) lingkungan klien
tidur meningkat
3. Tetapkan jadwal 3. Menetapkan jadwal
2. Keluhan tidak
tidur rutin tidur rutin
puas tidur
4. Jelaskan pentingnya 4. Menjelaskan
meningkat
tidur cukup selama pentingnya tidur
3. Keluhan istirahat
sakit cukup selama sakit
tidak cukup
5. Anjurkan 5. Menganjurkan
meningkat
menghindari hindari makanan
makanan yang yang mengganggu
mengganggu tidur tidur seperti kopi,
(kopi, makan makan mendekati
mendekati waktu tidur dan minum
Defisit pengetahuan b.d tidur dan minum terlalu banyak
kurang terpapar informasi Tujuan Setelah terlalu banyak
 dilakukan sebelum tidur. sebelum tidur.
kunjungan ke 1. Identifikasi kesiapan 1. Melihat kesiapan dan
3. rumah selama 2 Dinda
dan kemampuan kemampuan dalam
hari diharapkan
Defisit Pengetahuan menerima informasi menerima informasi
meningkat. 2. Sediakan materi dan 2. Menyediakan materi
KH :
media pendidikan yang akan
1. Perilaku sesuai
kesehatan disampaikan
anjuran
3. Berikan kesempatan 3. Memberikan
meningkat
bertanya kesempatan untuk
2. Kemampuan
4. Ajarkan perilaku bertaanya
menjelaskan
hidup bersih dan 4. Mengajarkan
pengetahuan
sehat perilaku hidup bersih
tentang masalah
dan sehat
yang dihadapi
meningkat
3. Pertanyaan
tentang masalah
yang dihadapi
menurun
 Implementasi Keperawatan

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA TTD

KEPERAWATAN
TGL

1. Nyeri kronis b.d 1. Melakukan BHSP

penekanan saraf 2. Mengidentifikasi lokasi, dan karakteristik
(06-
nyeri
09-
3. Mengidentifikasi skala nyeri
2020)
4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
5. Menganjurkan penggunaan analgesic secara
tepat
6. Mengukur ttv
TD : 150/90 mmHg S : 36,7 C
N : 81 x/menit. RR : 22 x/menit.

2. Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi factor pengganggu tidur

kurang kontrol tidur 2. Memodifikasi lingkungan, seperti atur
(06-
pencahayaan dan kebisingan
09-
3. Menetapkan jadwal tidur
2020)
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
5. Menganjurkan untuk hindari makanan yang
menggangu tidur, minum kopi dan makan
mendekati jam tidur
 1. Melihat kesiapan dan kemampuan dalam
3. Defisit pengetahuan b.d
menerima informasi
kurang terpapar
(06- 2. Memberikan materi tentang masalah yang
informasi
09- dialami
2020) 3. Memberikan kesempatan bertanya
4. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Implementasi Keperawatan

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA TTD

KEPERAWATAN
TGL

1. Nyeri kronis b.d 1. Melakukan BHSP

penekanan saraf 2. Mengidentifikasi skala nyeri
(07-
3. Mengukur ttv
09-
TD : 150/90 mmHg S : 36,7 C
2020)
N : 81 x/menit. RR : 22 x/menit.

2. Gangguan pola tidur b.d 1. Menetapkan jadwal tidur

kurang kontrol tidur 2. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
(07-
sakit
09-
3. Menganjurkan untuk hindari makanan yang
2020)
menggangu tidur, minum kopi dan makan
mendekati jam tidur

3. 1. Memberikan materi tentang masalah yang

Defisit pengetahuan b.d
dialami
(07- kurang terpapar
2. Memberikan kesempatan bertanya
09- informasi
3. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
2020)

EVALUASI KEPERAWATAN GERONTIK

NO DIAGNOSA EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN HARI/
KEPERAWATAN KELUARGA TANGGAL
1. Nyeri kronis b.d S : Senin,
Px mengeluh pusing, mengatakan 07
penekanan saraf nyeri dibagian kepala September
O: 2020
 Px tampak gelisah
 Skala nyeri 4
P: Ny. S mengatakan pusing secara tiba-tiba
Q: nyeri bagian kepala seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri bagian kepala belakang
S: skala nyeri 4
T: nyeri kepala/pusingnya hilang timbul
 BB: 71 kg
 TD: 150/90 mmHg
 Nadi: 81 X/menit.
 Pernafasan : 22 x/menit.
 Suhu : 36,7 C
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

S:
2. Gangguan pola tidur Px Mengeluh sulit tidur, mengeluh istirahat
b.d kurang kontrol tidak cukup
tidur
O:
Mata terlihat cowong, sering menguap
dan tampak mengantuk

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 Defisit pengetahuan S:
3. Px menanyakan tentang masalah
b.d kurang terpapar penyakitnya, Px mengatakan darahnya naik
informasi setelah makan daging dan makanan yang
asin/banyak mengandung garam

O:
 Px masih sering makan yang asin
 BB: 71 kg
Obs. TTV :
 TD: 150/90 mmHg
 Nadi: 81 X/menit.
 Pernafasan : 22 x/menit.
 Suhu : 36,7 C

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

EVALUASI KEPERAWATAN GERONTIK

NO DIAGNOSA EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN HARI/
KEPERAWATAN KELUARGA TANGGAL
1. Nyeri kronis b.d S : Selasa,
Px mengeluh sedikit pusing, 08
penekanan saraf mengatakan nyeri dibagian kepala September
O: 2020
 Px sedikit gelisah
 Skala nyeri 3
P: Ny. S mengatakan pusing secara tiba-tiba
Q: nyeri bagian kepala seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri bagian kepala belakang
S: skala nyeri 3
T: nyeri kepala/pusingnya hilang timbul
 BB: 71 kg
 TD: 140/90 mmHg
 Nadi: 80 x/menit.
 Pernafasan : 22 x/menit.
 Suhu : 36,5 C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

S:
2. Gangguan pola tidur Px mengatakan semalam bisa sedikit tidur
b.d kurang kontrol dengan nyenyak
O:
tidur
Terlihat lebih segar, jarang menguap
dan tampak tidak mengantuk
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
3. Defisit pengetahuan S:
Px mengatakan sudah paham akan masalah
b.d kurang terpapar yang dialami, dan px akan berusaha
informasi menghindari makanan yang dilarang,

O:
 Px terlihat berperilaku sesuai anjuran
 Tidak masak makanan yang terlalu asin
 BB: 71 kg
Obs. TTV :
 TD: 130/100 mmHg
 Nadi: 81 x/menit.
 Pernafasan : 21 x/menit.
 Suhu : 36,5 C

A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi