Lampiran 7 KMA Tahun 2018

-Pasal 5 ayat (1)-

Model N-1

PEMERINTAH DESA BANGUN JAYA

KECAMATAN LAINEA
KABUPATEN KONAWE SELATAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : / BJ-2027 / VIII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : SILLA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405065211720001
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Puupi, 12 November 1972
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Tempat tinggal : Bangun Jaya, Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan
8. Bin / binti :
9. Status perkawinan
a Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
beberapa istrinya : PERJAKA
: .....................................................................
b Jika wanita, terangkan
perawan atau janda :
10. Nama istri/suami terdahulu : .....................................................................

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Bangun Jaya, Agustus 2020

Kepala Desa Bangun Jaya,

MASRIN

*) Nama lengkap
 Lampiran 8 KMA Tahun 2018
-Pasal 8 ayat (1) huruf b-
Model N – 2

PEMERINTAH DESA BANGUN JAYA

KECAMATAN LAINEA
KABUPATEN KONAWE SELATAN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : / BJ-2027 / VIII/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I 1. Nama lengkap dan alias : SILLA

2. Tempat dan tanggal lahir : Puupi, 12 November 1972
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Tani
6. Tempat tinggal : Bangun Jaya, Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II 1. Nama lengkap dan alias : Mahaling

2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : Bangun Jaya, Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan

dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : Mewang
2. Tempat dan tanggal lahir : Puupi, 01 Juli 1946
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
6. Tempat tinggal : Bangun Jaya, Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Bangun Jaya, Agustus 2020

Kepala Desa Bangun Jaya,

MASRIN

*) Nama lengkap
 Lampiran 9 KMA No. 447 Tahun 2003
-Pasal 8 ayat (1) huruf c
Model N – 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : SILLA

2. Bin : Mahaling
3. Tempat dan tanggal lahir : Puupi, 12 November 1972
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Tempat tinggal : Bangun Jaya, Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan

II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias :

2. Binti :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bangun Jaya, Agustus 2020

I. Calon Suami II. Calon Istri

SILLA
 Lampiran 10 KMA No. 447 Tahun 2018
-Pasal 8 ayat (2) huruf d
Model N – 4

PEMERINTAH DESA BANGUN JAYA

KECAMATAN LAINEA
KABUPATEN KONAWE SELATAN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : / BJ-2027 / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I 1. Nama lengkap dan alias : Mahaling

2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : Bangun Jaya, Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan

II 1. Nama lengkap dan alias : Mewang

2. Tempat dan tanggal lahir : Puupi, 01 Juli 1946
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat tinggal : Bangun Jaya, Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : SILLA

2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Puupi, 12 November 1972
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Tempat tinggal : Bangun Jaya Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Bangun Jaya, Agustus 2020

Kepala Desa Bangun Jaya,

MASRIN

*) Nama lengkap
 Lampiran 11 KMA No. 298 Tahun 2003
-Pasal 8 ayat (1) huruf e
Model N – 5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I 1. Nama lengkap dan alias : Mahaling

2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : Bangun Jaya, Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan

II 1. Nama lengkap dan alias : Mewang

2. Tempat dan tanggal lahir : Puupi, 01 Juli 1946
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat tinggal : Bangun Jaya, Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : SILLA

2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Puupi, 12 November 1972
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Tempat tinggal : Bangun Jaya, Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias :

2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal :

Demikianlah, surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk
digunakan seperlunya.

Bangun Jaya, Agustus 2020

I. Ayah II. IBU

MAHALING MEWANG