dr, , Sp.

OG
SURAT KETERANGAN
NIK :
DOKTER
Nomor : / / MED/ / 20
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Umur : ………… tahun / bulan
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang bersangkutan memerlukan istirahat karena :
Cuti hamil / melahirkan / Nifas sesuai dengan ketentuan yang berlaku ,
Mulai tanggal……………………………………………………………
Rawat inap di Rumah Sakit terhitung mulai tanggal……………………
Sakit selama ……………………..(………………………….) hari, dari
tanggal ………………………………..s/d tanggal……………………..
Saat ini dalam keadaan hamil………………………..(…………………)
Minggu dan dalam keadaan sehat melakukan perjalanan dengan pesawat terbang.
Demikian surat keterangan ini, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 20
Dokter pemeriksa