Jl. Basuki Rachmat No.

31, Pondok Bambu, Duren Sawit, Jakarta Timur 13430

Tel. (021) 86613145 Faks. (021) 86613147
Email: contact.sambasra@gmail.com, http://www.sammariebasra.com

SURAT RUJUKAN PASIEN

Jakarta, _________________________

Yth.
____________________________
____________________________
____________________________

Dengan hormat,

Bersama surat ini Kami kirimkan pasien atas nama:

Nama : ________________________________________________________
Tanggal Lahir : ________________________________________________________
Jenis Kelamin : L/ P
Diagnosa : ________________________________________________________
Alasan dirujuk : □ Bed/kamar penuh
□ Perlu fasilitas yang lebih baik: _____________________________
□ Lain-lain: ______________________________________________
Terapi : ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Klinis terakhir : ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Mohon penatalaksanaan lanjutan terhadap pasien tersebut. Atas bantuan dan kerja sama sejawat,
diucapkan terima kasih.

Dokter Jaga,

(__________________________)
NB:
- Nama Petugas Penerima : _______________
- Jam Telepon : ______WIB