TANGGAL : KAMAR :

ITEM JUMLAH JUMLAH

Kemeja/Baju berkerah XX
Baju Kaos Biasa XX
Gamis bebas XX
Gamis abu XX
Gamis coklat XX
Celana XX
Sarung XX
Baju koko XX
Celana Dalam XX
Baju Dalam XX
Kacu XX
Baju putih XX
Baju Hijau XX
Baju biru XX
Celana hitam XX
Baju olahraga XX
Celana olahraga XX
Jacket XX
Seprey XX
Sarung bantal XX
Handuk XX

JUMLAH