Lampiran

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………………………………… (1)
Pekerjaan :……………………………………………………………………. (2)
Alamat :……………………………………………………………………. (3)
…………………………………………………………………….
No. HP :……………………………………………………………………. (4)
Orang tua dari
Nama / NIM :……………………………………………………………………. (5)
Status : mahasiswa Politeknik AKA Bogor semester ………………….. (6)
Tahun akademik 2020/2021

Dengan ini menyatakan bahwa untuk pembayaran biaya pendidikan anak saya untuk semester
genap tahun akademik 2020/2021 baru dapat dibayarkan sebesar Rp …………………………(7),
sedangkan sisanya sebesar Rp ……………………………… (8) akan saya lunasi paling lambat
pada tanggal ………………………… (9). Hal tersebut karena
……………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………(10)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk menjadi bahan pertimbangan
pihak Politeknik AKA Bogor.

……………, …………………. (11)

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 10.000,-

………………………………. (12)
(Orang tua/wali mahasiswa)
Cara Pengisian Surat Pernyataan
(1) Diisi nama orang tua/wali mahasiswa
(2) Diisi pekerjaan orang tua/wali mahasiswa
(3) Diisi alamat domisili orang tua/wali mahasiswa
(4) Diisi nomor handphone aktif orang tua/wali mahasiswa
(5) Diisi nama dan NIM mahasiswa
(6) Diisi dengan semester
(7) Diisi dengan besaran cicilan pertama (minimal Rp 2.000.000,-)
(8) Diisi dengan besaran pelunasan (sebesar Rp 5.900.000,- dikurangi nilai di poin 7.
Contoh nomor (7) diisi Rp 2.000.000,- maka poin (8) diisi Rp 3.900.000,-)
(9) Diisi dengan tanggal pelunasan (paling lambat 15 April 2021)
(10) Diisi dengan alasan pengajuan pencicilan
(11) Diisi dengan nama kota dan tanggal pengisian surat pernyataan
(12) Diisi dengan nama lengkap orang tua/wali mahasiswa yang mengisi surat pernyataan

Catatan: Jika materai Rp 10.000,- belum tersedia maka bisa menggunakan materai Rp 6.000,- dua
buah atau materai Rp 3.000,- tiga buah atau materai Rp 6.000,- dan materai Rp 3.000,- masing-
masing satu buah, seperti contoh di bawah ini