PT.

YASUNLI ABADI UTAMA PLASTIK

FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PENGISIAN KOTAK P3K
Tahun :
Area :

01-P3-K.P3K 02-P3-K.P3K 03-P3-K.P3K 04-P3-K.P3K 05-P3-K.P3K 06-P3-K.P3K

No Nama Perlengkapan
STOK ISI STOK ISI STOK ISI STOK ISI STOK ISI STOK ISI
SISA ULANG AWAL SISA ULANG AWAL SISA ULANG AWAL SISA ULANG AWAL SISA ULANG AWAL SISA ULANG
AWAL
1 Kasa steril
2 Perban roll
3 Perban Lebar
4 Plester roll
5 Plester cepat
6 Kapas
7 Kain Segitiga
8 Peniti
9 Masker
10 Pinset
11 Sarung tangan
12 Gunting
13 Lampu senter
14 Kantong plastik bersih
15 Y-Rins + Tutup Gelas Kecil
16 Alkohol 70%
17 Bioplacenton
18 Povidon lodin (bethadine)
19 Buku Paduan P3K
20 Checklist daftar isi Kotak P3K
21 Kebersihan Kotak

Tanda Tangan Pemeriksa

Dibuat Diketahui

Catatan :
Pada kolom 'diisi' isikan jumlah perlengkapan yang dimasukan kedalam kotak P3K
Pemeriksaan dilakukan secara perodik Ka.Div/Ka.Sie.............. Ka.Div SHE
Hubungi admin divisi SHE apabila kotak P3K digunakan
FM-16/SHE-Y3-11-19.Rev.00

PT. BINTANG INDOKARYA GEMILANG No Dokumen : BIG/HSE/P-12/F-01

FORM PEMERIKSAAN DAN PENGISISAN KOTAK P3K Tanggal Efektif : 1 Mei 2015

Bulan/Tahun :
Departemen :

Pemeriksaan dan Pengisian Rutin

No Nama Perlengkapan
Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi
1 Kasa steril
2 Perban roll
3 Perban Lebar
4 Plester roll
5 Plester cepat
6 Kapas
7 Kain Segitiga
8 Mitela
9 Peniti
10 Masker
11 Pinset
12 Sarung tangan
13 Gunting
14 Lampu senter
15 Kantong plastik bersih
16 Y-Rins + Tutup Gelas Kecil
17 Alkohol 70%
18 Bioplacenton
19 Povidon lodin (bethadine)
20 Buku Paduan P3K
21 Checklist daftar isi Kotak P3K
22 Kebersihan Kotak
Tanda Tangan Pemeriksa

Catatan : Pada kolom 'diisi' isikan jumlah perlengkapan yang dimasukan kedalam kotak P3K
Pengisian agar dilakukan setiap hari Senin dan Kamis
Apabila tersedia beri tanda √, apabila kosong beri tanda X
 PT. YASUNLI ABADI UTAMA PLASTIK
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PENGISIAN KOTAK P3K
Tahun :
Area :

07-P3-K.P3K 01-P3A-K.P3K 02-P3A-K.P3K

No Nama Perlengkapan
STOK ISI STOK ISI STOK ISI STOK ISI STOK ISI STOK ISI
SISA ULANG AWAL SISA ULANG AWAL SISA ULANG AWAL SISA ULANG AWAL SISA ULANG AWAL SISA ULANG
AWAL
1 Kasa steril
2 Perban roll
3 Perban Lebar
4 Plester roll
5 Plester cepat
6 Kapas
7 Kain Segitiga
8 Peniti
9 Masker
10 Pinset
11 Sarung tangan
12 Gunting
13 Lampu senter
14 Kantong plastik bersih
15 Y-Rins + Tutup Gelas Kecil
16 Alkohol 70%
17 Bioplacenton
18 Povidon lodin (bethadine)
19 Buku Paduan P3K
20 Checklist daftar isi Kotak P3K
21 Kebersihan Kotak

Tanda Tangan Pemeriksa

Dibuat Diketahui

Catatan :
Pada kolom 'diisi' isikan jumlah perlengkapan yang dimasukan kedalam kotak P3K
Pemeriksaan dilakukan secara perodik Ka.Div/Ka.Sie.............. Ka.Div SHE
Hubungi admin divisi SHE apabila kotak P3K digunakan
FM-16/SHE-Y3-11-19.Rev.00

PT. BINTANG INDOKARYA GEMILANG No Dokumen : BIG/HSE/P-12/F-01

FORM PEMERIKSAAN DAN PENGISISAN KOTAK P3K Tanggal Efektif : 1 Mei 2015

Bulan/Tahun :
Departemen :

Pemeriksaan dan Pengisian Rutin

No Nama Perlengkapan
Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi
1 Kasa steril
2 Perban roll
3 Perban Lebar
4 Plester roll
5 Plester cepat
6 Kapas
7 Kain Segitiga
8 Mitela
9 Peniti
10 Masker
11 Pinset
12 Sarung tangan
13 Gunting
14 Lampu senter
15 Kantong plastik bersih
16 Y-Rins + Tutup Gelas Kecil
17 Alkohol 70%
18 Bioplacenton
19 Povidon lodin (bethadine)
20 Buku Paduan P3K
21 Checklist daftar isi Kotak P3K
22 Kebersihan Kotak
Tanda Tangan Pemeriksa

Catatan : Pada kolom 'diisi' isikan jumlah perlengkapan yang dimasukan kedalam kotak P3K
Pengisian agar dilakukan setiap hari Senin dan Kamis
Apabila tersedia beri tanda √, apabila kosong beri tanda X
 PT. YASUNLI ABADI UTAMA PLASTIK
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PENGISIAN KOTAK P3K
Tahun :
Area :

Pemeriksaan dan Pengisian Rutin

No Nama Perlengkapan Kondisi Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
diisi diisi diisi diisi diisi diisi diisi diisi
Awal / bulan / bulan / bulan / bulan / bulan / bulan / bulan / bulan
1 Kasa steril
2 Perban roll
3 Perban Lebar
4 Plester roll
5 Plester cepat
6 Kapas
7 Kain Segitiga
8 Peniti
9 Masker
10 Pinset
11 Sarung tangan
12 Gunting
13 Lampu senter
14 Kantong plastik bersih
15 Y-Rins + Tutup Gelas Kecil
16 Alkohol 70%
17 Bioplacenton
18 Povidon lodin (bethadine)
19 Buku Paduan P3K
20 Checklist daftar isi Kotak P3K
21 Kebersihan Kotak

Tanda Tangan Pemeriksa

Dibuat Diketahui

Catatan :
Pada kolom 'diisi' isikan jumlah perlengkapan yang dimasukan kedalam kotak P3K
Pemeriksaan dilakukan secara perodik Ka.Div/Ka.Sie.............. Ka.Div SHE
Hubungi admin divisi SHE apabila kotak P3K digunakan
FM-16/SHE-Y3-11-19.Rev.00
 PT. BINTANG INDOKARYA GEMILANG No Dokumen : BIG/HSE/P-12/F-01

FORM PEMERIKSAAN DAN PENGISISAN KOTAK P3K Tanggal Efektif : 1 Mei 2015

Bulan/Tahun :
Departemen :

Pemeriksaan dan Pengisian Rutin

No Nama Perlengkapan
Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi Tgl: diisi
1 Kasa steril
2 Perban roll
3 Perban Lebar
4 Plester roll
5 Plester cepat
6 Kapas
7 Kain Segitiga
8 Mitela
9 Peniti
10 Masker
11 Pinset
12 Sarung tangan
13 Gunting
14 Lampu senter
15 Kantong plastik bersih
16 Y-Rins + Tutup Gelas Kecil
17 Alkohol 70%
18 Bioplacenton
19 Povidon lodin (bethadine)
20 Buku Paduan P3K
21 Checklist daftar isi Kotak P3K
22 Kebersihan Kotak
Tanda Tangan Pemeriksa
Catatan : Pada kolom 'diisi' isikan jumlah perlengkapan yang dimasukan kedalam kotak P3K
Pengisian agar dilakukan setiap hari Senin dan Kamis
Apabila tersedia beri tanda √, apabila kosong beri tanda X
 PT YASUNLI ABADI UTAMA PLASTIK
KETERANGAN PENGGUNAAN OBAT

NO NAMA OBAT KEGUNAAN KETERANGAN

10

Catatan : Isi kolom pada saat pengambilan obat dan

kegunaannya. Jika terjadi kecelakaan kerja mohon di isi
diketerangan.

WIDODO
KADIV SHE