FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : UPTD Puskesmas Sei Lekop Bulan : Agustus

Kabupaten : Bintan Tahun : 2020
Provinsi : Kepulauan Riau

Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat Ya/Tidak (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ags 20 1 Postia 13 th 3 Tidak Bromhexine Sehari 3 x 1 tb
CTM Sehari 2 x 1 tb
Dexa Sehari 2 x 1 tb
4 ags 20 2 Sintia 1 th 2 Tidak Ambroxol
Sehari 3 x 1 bks
CTM
PCT sy Sehari 3 x 1 sdt
5 ags 20 3 Erina 34 th 4 Tidak Tramenza Sehari 2 x 1 tb
GG Sehari 3 x 1 tb
Dexa Sehari 2 x 1 tb
Ibu 400 mg Sehari 3 x 1 tb
6 ags 20 4 Septiana Putri 5 th 3 Tidak Ambroxol sy Sehari 3 x 1 sdm
Tramenza Sehari 2 x 1 tb
Dexa Sehari 2 x 1 tb
7 ags 20 5 Farzan 1,9 th 4 Ya Amox 125 mg Sehari 3 x 1 sdt
CTM
Dexa Sehari 3 x 1 bks
Ambroxol
8 ags 20 6 Mutia 4 th 3 Tidak Dexa
Sehari 3 x 1 bks
CTM
PCT sy Sehari 3 x 1 sdt
10 ags 20 7 M Irfan 21 th 3 Tidak Tramenza Sehari 2 x 1 tb
OBH sy Sehari 3 x 1 sdm
Ibu 400 mg Sehari 3 x 1 tb
12 ags 20 8 Siti Aisyah 23 th 3 Tidak CTM Sehari 3 x 1 tb
Dexa Sehari 3 x 1 tb
PCT Sehari 3 x 1 tb
15 ags 20 9 M Fadil 7 th 3 Tidak Ceterizine Sehari 2 x 1 tb
Dexa Sehari 2 x 1 tb
PCT Sehari 3 x 1 tb
18 ags 20 10 Deni 42 th 4 Tidak Tramenza Sehari 2 x 1 tb
Dexa Sehari 2 x 1 tb
PCT Sehari 3 x 1 tb
Ibu 400 mg Sehari 3 x 1 tb
24 ags 20 11 Suhono 42 th 2 Tidak Ibu 400 mg Sehari 3 x 1 tb
Tramenza Sehari 2 x 1 tb
25 ags 20 12 M Ridho 12 th 3 Tidak Tramenza Sehari 2 x 1 tb
Bromhexine sy Sehari 3 x 1 sdm
PCT Sehari 3 x 1 tb
26 ags 20 13 Lista Elma 17 th 3 Tidak PCT Sehari 3 x 1 tb
CTM Sehari 2 x 1 tb
Dexa Sehari 2 x 1 tb
28 ags 20 14 Sri Wahyuni 39 th 3 Tidak Ceterizine Sehari 2 x 1 tb
Dexa Sehari 2 x 1 tb
OBH sy Sehari 3 x 1 sdm
29 ags 20 15 Joko 6 th 4 Tidak PCT sy Sehari 3 x 1 sdm
Ambroxol
CTM Sehari 3 x 1 bks
Dexa
31 ags 20 16 Abdul Hadi 49 th 3 Ya Amox 500 mg Sehari 3 x 1 tb
Tramenza Sehari 2 x 1 tb
OBH sy Sehari 3 x 1 sdm
50
Total Item A B 50 2
N : Za A/N 3,125
X1 B / N x 100 % 12,5 %

Sei Lekop, Agustus 2020

Mengetahui Petugas Pengelolah Obat
Kepala UPTD Puskesmas Sei Lekop UPTD Puskesmas Sei Lekop

dr. Zailendra Permana Norirdawati

Nip. 19830319 201412 1 002 Nip. 19841023 201002 2 015

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : UPTD Puskesmas Sei Lekop Bulan : Agustus

Kabupaten : Bintan Tahun : 2020
Provinsi : Kepulauan Riau

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ags 20 1 Anisa 31 th 2 Tidak Attapulgite Sehari 3 x 1 tb
Zinc Sehari 1 x 1 tb
4 ags 20 2 Ednarsyah 16 th 2 Tidak Attapulgite Sehari 3 x 1 tb
Ranitidine Sehari 2 x 1 tb
11 ags 20 3 Jelita Cindi 20 th 2 Tidak Domperidone Sehari 1 x 1 tb
Zinc Sehari 3 x 1 tb
14 ags 20 4 M Firas 6 th 3 Tidak Domperidone sy Sehari 3 x 1 sdt
Antasid Sehari 3 x 1 sdt
Oralit 1 Sachet tiap BAB
18 ags 20 5 Brayen 2 th 4 Tidak Attapulgite
Sehari 3 x 1 bks
Domperidon
Ceterizine sy Sehari 2 x 1 sdt
PCT sy Sehari 3 x 1 sdt
21 ags 20 6 M. Ridwan 7 th 2 Ya Cotry sy Sehari 3 x 1 sdt
Zinc Sehari 1 x 1 tb
27 ags 20 7 Suci Nurvina 1 th 3 Tidak Apecure Sehari 3 x 1 tb
Domper sy Sehari 2 x 1 tb
Oralit 1 Sachet tiap BAB
28 ags 20 8 Sri Rahayu 35 th 3 Tidak Omeperazole Sehari 2 x 1 tb
Antasid sy Sehari 3 x 1 sdm
PCT Sehari 3 x 1 tb
Oralit 1 Sachet tiap BAB
21
Total Item A B 21 1
N : Zb A/N 2,625
Y1 B / N x 100 % 12,5 %

Sei Lekop, Agustus 2020

Mengetahui Petugas Pengelolah Obat
Kepala UPTD Puskesmas Sei Lekop UPTD Puskesmas Sei Lekop

dr. Zailendra Permana Norirdawati

Nip. 19830319 201412 1 002 Nip. 19841023 201002 2 015

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN AGUSTUS TAHUN 2020

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Sei Lekop

Kabupaten/Kota : Bintan
Provinsi : Kepulauan Riau

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

12,5 % 12,5 % 3,125 2,625 2,875

Petugas, Kepala Puskesmas,

Norirdawati dr. Zailendra Permana

NIP. 19841023 201002 2 015 NIP.19830319 201412 1 002

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/2
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/K

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1

Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik

Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 FORM-4

TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

N KAB/KOTA ……. TAHUN ……

BULAN
Nov Des KET
Z1 X1 Y1 Z1

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

………………............................................

X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1)/n_1

Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) X_3=Rerata X_2=(Jum
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) Y_3=Rerata Y_2=(Jum
Z_3=Rerata Z_3=(Jum
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 Z_3=Rerata Z_3=(Jum

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

X_3=Rerata X_2=(Jumlah X_2)/n_2

Y_3=Rerata Y_2=(Jumlah Y_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2