UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA MADIUN

FAKULTAS ………………………………
PROGRAM STUDI………………………
Jalan Manggis 15-17 Kotak Pos 16 Telp. (0351) 453328 – Fax. (0351) 453167
email: …………………………………….

KARTU KONSULTASI MAHASISWA

Semester/T.A. :
Nama Mhs : NIM :
Wali Studi : NIDN :
Tanda tangan
No. Tanggal Materi Konsultasi Rekomendasi
Mahasiswa Dosen
1

Dst

Madiun, ……………………………
Kaprodi ……………………………

………………………………………
NIDN

Disiapkan oleh: Diperiksa/disetujui oleh: Disahkan oleh:

Tim Perumus Dokumen Mutu, Senat Universitas, Pimpinan Universitas,

(Ketua Tim /LPMU) (Wakil Ketua I) (Rektor)

Tanggal: 25-10-2013 Tanggal: 26-11-2013 Tanggal: 30-11-2013

FORMULIR 063/SPMI-WMM/PP-FR/XI/2013
 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA MADIUN
FAKULTAS ………………………………
PROGRAM STUDI………………………
Jalan Manggis 15-17 Kotak Pos 16 Telp. (0351) 453328 – Fax. (0351) 453167
email: …………………………………….

FORMULIR 063/SPMI-WMM/PP-FR/XI/2013