SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GENAP TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 3212155405990005
Nama : LAILATUN LUTFIYAH
NIM : 612010117075
Tempat/Tanggal Lahir : INDRAMAYU/14 MEI 1999
Angkatan/Semester : 2017 / 8
Jenjang/Prodi/Fakultas : S-1 / MANAJEMEN /
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS WIRALODRA
Angkatan : 2017
Semester : 8
Nama Orang Tua/Wali : SUTA WIJAYA
Pekerjaan Orang Tua/Wali : SWASTA

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga
yangmengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini
saya tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Indramayu, 23 Januari 2021

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Materai
Rp6.000,-

SAMSUL ANWAR, MBA LAILATUN LUTFIYAH

NIP/NIDN. 0406078203 NPM. 612010117075