Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2020
NO LAPORAN : 2750535001

1. Nama Lengkap : PRANTOMO, NPWP : 57.097.625.8-531.000

2. Nomor KTP : 3306061411770002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : -Purworejo, 14 November 1977
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197711142007011004
8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 15 April 2020
9. Jabatan : GURU MUDA Mulai tanggal 15 April 2020
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
12. Alamat
- Kantor : Jl. Purwodadi Grabag km 3 Kec, Ngombol Purworejo Kode Pos 54172
- Rumah : Kelurahan Mranti rt 02 rw 02 no.207 Kecamatan Purworejo Kode Pos 54112
kabupaten Purworejo
13. No. Telepon : 0275324626
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 135.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 23.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 158.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 5.500.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 152.500.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 4.301.251,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 4.301.251,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 60.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 24.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 84.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. -79.698.749,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

PRANTOMO,
NIP 197711142007011004

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
DESA MADURETNO
PRANTOMO / Yang KEC. BULUS
1 Tanah 872 m2 2019 100.000.000,00 60.000.000,00
Bersangkutan PESANTREN KAB.
KEBUMEN
KEL PURWOREJO
PRANTOMO / Yang
2 Tanah & Bangunan 100 & 80 m2 KEC. PURWOREJO 2004 20.000.000,00 70.000.000,00
Bersangkutan
KAB.PURWOREJO
PERUM KCVRI NO 45
.KEL MUDAL KEC
3 Tanah & Bangunan 151 & 45 m2 MUHYATI / Istri / Suami 2006 28.000.000,00 5.000.000,00
PURWOREJO KAB.
PURWOREJO
JUMLAH 148.000.000,00 135.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
AA7141BC / SUZUKI / PRANTOMO / Yang
1 Mobil 2016 20.000.000,00 15.000.000,00
SEDAN / 1988 Bersangkutan
AA2989NL / HONDA / PRANTOMO / Yang
2 Sepeda Motor 2012 12.500.000,00 8.000.000,00
SKUTIK / 2012 Bersangkutan
JUMLAH 32.500.000,00 23.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
PRANTOMO / Yang
1 BPD JATENG 3161016976 5.500.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 5.500.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
3.591.200,00 327.000,00 792.448,00 409.397,00 4.301.251,00
JUMLAH 4.301.251,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Kel .Mranti rt 02 rw 02 no
Kebumen / 22 Juli Purworejo / 10 Juli
MUHYATI.SH Ibu Rumah Tangga 207 Kec Purworejo
1978 2004
Kab.Purworejo

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KEL. MRANTI RT 02 RW
SASI NADHIRA PURWOREJO / 31 02 NO.207 KEC
1 P PELAJAR
SHAFA Maret 2006 PURWOREJO KAB.
PURWOREJO
KEL MRANTI RT 02 RW
PURWOREJO / 07 02 NO 207 KEC.
2 DAMAR PANDUTAMA L PELAJAR
Oktober 2008 PURWOREJO KAB
.PURWOREJ

Hal. 3
 KEL MRANTI RT 02 RW
GYANDRA PURWOREJO / 05 02 NO.207
3 L
YOGATAMA April 2019 KEC.PURWOREJO
KAB.PURWOREJO

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PRANTOMO,

No. KTP : 3306061411770002

Tempat/Tanggal
: -Purworejo, 14 November 1977
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / GURU MUDA

Alamat : Kelurahan Mranti rt 02 rw 02 no.207 Kecamatan Purworejo kabupaten Purworejo

NPWP : 57.097.625.8-531.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

PRANTOMO,
NIP 197711142007011004

Hal. 5