Perihal : Permohonan Surat IzinPraktikPerawat

(SIPP)

Kepada Yth,
Bupati Purworejo
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Purworejo
di –
Purworejo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : Dwi Surachman, A.Md.Kep
Alamat : Sucen Jurutengah RT 007/ RW 001, Kec. Bayan, Kab. Purworejo
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 2 November 1991
Nomor STR : 14 01 5 1 2 20-3369893
Jenis kelamin : Laki-laki
Tahun lulusan : 2014
Alamat praktik : RSUD R.A.A.Tjokronegoro
No. HP : 081225033297

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, sesuai
dengan PERMENKES RI nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
undang No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan di:

Nama : RSUD R.A.A.Tjokronegoro

Alamat : Jl.Soekarno-Hatta, Borokulon, Banyuurip, Purworejo 54171
.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
a. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar,
b. Fotocopy KTP yang masih berlaku,
c. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik,
e. Rekomendasi dari organisasi profesi,
f. Surat Pernyataan yang diketahui oleh Direktur RSUD R.A.A. Tjokronegoro atau surat
Pernyataan dari institusi tempat kerja diketahui pimpinan institusi,
g. Ijazah terakhir diligalisir
h. Surat Izin Atasan Langsung,
Demikian surat ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Purworejo, 22 Desember 2020

Pemohon,

Dwi Surachman, A,Md.Kep