FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Nama Mahasiswa : Greetty Permatahati Tanda Tangan

NIM : 112018184 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Stefanus Surya Sp.Pd......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. AY Jenis Kelamin:Perempuan
Usia : 22 tahun Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : belum menikah Agama : islam
Pekerjaan : mahasiswi Pendidikan : S1
Alamat :Lampung

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Auto-anamnesis Tanggal: 4 Oktober 2019 Jam :06.00

Keluhan utama : pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Imanuel dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu.
2 hari yang lalu pasien dirawat di RSUD Bob Bazar lalu di rujuk ke RS Imanuel. Pasien
mengeluh sesak terus menerus dan pasien mengaku keluhan disertai mual dan muntah sejak 1
hari yang lalu, muntah lebih dari 5 kali perharinya. 2 minggu yang lalu pasien mengeluh
demam, batuk dan pilek. Pasien mengaku sejak 1 minggu pasien mengeluh penurunan nafsu
makan dan badan terasa lemas. Pasien mengaku akhir-akhir ini jika melakukan aktivitas
berat, pasien merasa pusing dan lemas.

1
 Pasien mengaku memiliki riwayat kencing manis sejak 6 tahun yang lalu. Pasien rutin
suntik insulin setiap hari. Sebelumnya pasien memiliki riwayat kebiasaan makan-makanan
manis dan minum-minuman manis sejak kecil. Pasien mengaku jika gula darah meningkat
pasien sering BAK, haus berlebih dan mudah lapar. Pasien mengaku pada riwayat keluarga
tidak ada yang menderita kencing manis. Riwayat asma dan alergi di sangkal. Riwayat
kebiasaan merokok dan minum minuman alcohol disangkal pasien. Riwayat dirawat di RS
sebelumnya kurang lebih 2 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu pada kedua ginjal

(+) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes
(-) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Kolera (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain: (-) Operasi
(-)kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab Meninggal
(tahun) Kelamin Kesehatan

Pasien 22 th Perempuan Sakit -

Ayah 56 th Laki-laki sehat -

Ibu 54 th Perempuan sehat -

Anak - - - -

2
Adakah kerabat yang menderita
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit

(-) bisul ( - ) Rambut (-) Keringat

malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Nyeri (- ) Radang

( - ) Sekret ( -) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan

3
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman

( + ) Sekret ( + ) Pilek

( - ) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada ( + ) Sesak nafas

( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

( -) Rasa kembung ( - ) Wasir

( + ) Mual ( - ) Mencret

( + ) Muntah ( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

4
( - ) Stranguria ( - ) Kolik

(+) Poliuria ( -) Oliguria

( - ) Nokturia ( - ) Anuria

( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( - ) Ataksia

( -) Otot lemah ( - ) Hipo / hiperesthesi

( - ) Kejang ( - ) Pingsan

( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)

( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

( -) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) :

Berat tertinggi (Kg) :

Berat badan sekarang (Kg) :

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti )

Tetap ( ) Turun (+) Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

5
Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin (+) RS Bersalin ( )

Puskesmas

Ditolong oleh : (+) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT

(+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2-3 kali sehari

Jumlah / Hari : 1 piring

Nafsu makan : Menurun

Pendidikan

( ) SD () SMA ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

(+) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : -

Pekerjaan : -

Keluarga : -

Lain-lain : -

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tinggi Badan : 160 cm
 Berat Badan : kg

6
 Tekanan darah : 120/60 mmHg
 Frekuensi nadi : 114x/menit
 Suhu : 37,1ºC
 Frekuensi napas : 22x/menit
 Kesan status gizi : cukup
 Sianosis : tidak ada
 Edema umum : tidak ada
 Ikterus : tidak ada
 Taksiran usia : sesuai

Aspek Kejiwaan
 Tingkah laku wajar
 Alam perasaan biasa
 Proses pikir wajar
Kulit
Warna sawo matang, skin phototype IV, pertumbuhan rambut merata, keringat umum,
turgor baik, oedem tidak ada, ikterus tidak ada.
Kelenjar getah bening
Tidak di temukan pembesaran
Kepala
Normocephali, simetris, distribusi rambut merata, lurus, berwarna hitam
Mata
Eksoftalmus : tidak ada Eksoftalmus : tidak ada
Kelopak : tidak oedem Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis Visus : baik
Gerakan mata : tidak ada hambatan Sklera :tidak
ikterik
Lapang pengluhatan : normal Tekanan bola mata :tidak
meningkat
Telinga
Tuli : tidak ada Membran timpani : dalam batas normal
Liang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada

7
 Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : bentuk normal, tidak ada kelainan, warna bibir tampak pucat
Lidah : normoglosia, hiperemis tidak ada, ulkus tidak ada, sianosis tidak ada
Uvula : dalam batas normal
Faring : post nasal drip (+), hiperemis (+)
Tonsil : dalam batas normal
Gigi : tidak ada caries dentis
Trismus : tidak ada

Leher
Bentuk leher normal, tampak lurus ditengah, JVP dalam batas normal (5+2 cm H2O),
kelenjar tiroid tidak tampak membesar, kelenjar getah bening leher tidak tampak
membesar.
Dada
Bentuk : datar, tidak cekung
Pembuluh darah : tidak melebar
Buah dada : dalam batas normal
Paru-paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan
dinamis, sela iga melebar (-)
Kanan Simetris saat statis dan
dinamis, sela iga melebar (-)
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan,
Vocal fremitus normal
Kanan Tidak ada benjolan
Vocal fremitus normal
Perkusi Kiri sonor (+) seluruh lapang paru
Simetris saat statis dan
dinamis, benjolan (-)
Simetris saat statis dan
dinamis, benjolan (-)
Tidak ada benjolan,
Vocal fremitus normal
Tidak ada benjolan
Vocal fremitus normal
sonor (+) seluruh lapang paru

Kanan sonor (+) seluruh lapang paru sonor (+) seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Ronkhi (-), wheezing (-), Ronkhi (-), wheezing (-),
vesikuler (+) vesikuler (+)

8
 Kanan Ronkhi (-), wheezing (-), Ronkhi (-), wheezing (-),
vesikuler (+) vesikuler (+)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba epulsasi iktus kordis 1x1 cm medial linea midklavikularis kiri
sela iga ke IV
Perkusi : Batas kanan : sela iga V, linea sternalis kanan dengan suara redup
Batas kiri : sela iga V, ±1cm medial linea midklavikularis kiri dengan
suara redup
Batas atas : sela iga II, linea parasternalis kiri dengan bunyi redup

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, suara gallop maupun murmur tidak ada
Pembuluh Darah
Arteri temporalis : dalam batas normal Arteri femoralis : dalam batas
normal
Arteri karotis : dalam batas normal Arteri poplitea : dalam batas
normal
Arteri brakialis : dalam batas normal Arteri tibialis posterior: dalam batas
normal
Arteri radialis : dalam batas normal Arteri dorsalis pedis : dalam batas
normal
Abdomen

Inspeksi Datar, simetris

Auskultasi Bising usus (+)
Palpasi Dinding perut supel, nyeri tekan (-) , hepar,limpa, ginjal dan lain-lain tidak ada
nyeri tekan maupun pembesaran
Perkusi Timpani (+)
Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus normotonus normotonus

Massa Tidak ada Tidak ada

Sendi Normal Normal
Gerakan Pasif Pasif
Kekuatan 5555 5555

9
Oedem Tidak ada Tidak ada
Petekie/purpura Tidak ada Tidak ada
Hematom Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Tungkai dan kaki Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Tonus normotonus normotonus
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Normal Normal
Gerakan Pasif Pasif
Kekuatan 5555 5555
Oedem Tidak ada Tidak ada
Petekie/purpura Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Hematom Tidak ada Tidak ada
Refleks (Tidak dilakukan)

Tipe Kanan Kiri

Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achilles
Refleks patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RINGKASAN (RESUME)

Seorang pasien usia 22 tahun datang ke IGD RS Imanuel dengan keluhan sesak napas
sejak 3 hari yang lalu. 2 hari yang lalu pasien dirawat di RSUD Bob Bazar lalu di rujuk ke RS
Imanuel. Pasien mengeluh sesak terus menerus dan pasien mengaku keluhan disertai mual
dan muntah sejak 1 hari yang lalu, muntah lebih dari 5 kali perharinya. 2 minggu yang lalu
pasien mengeluh demam, batuk dan pilek. Pasien mengaku sejak 1 minggu pasien mengeluh

10
penurunan nafsu makan dan badan terasa lemas. Pasien mengaku akhir-akhir ini jika
melakukan aktivitas berat, pasien merasa pusing dan lemas.

Pasien mengaku memiliki riwayat kencing manis sejak 6 tahun yang lalu. Pasien rutin
suntik insulin setiap hari. Sebelumnya pasien memiliki riwayat kebiasaan makan-makanan
manis dan minum-minuman manis sejak kecil. Pasien mengaku jika gula darah meningkat
pasien sering BAK, haus berlebih dan mudah lapar. Riwayat dirawat di RS sebelumnya
kurang lebih 2 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi 114x/menit, Frekuensi napas

22x/menit. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan trombosit 566.000mm3, leukosit
15.880mm3, gula darah sewaktu 460mg/dl, pada analisa gas darah didapatkan pH 7.1, PCO 2
10.6 mmHg, PO2 141.2 mmHg, HCO3 3.3 mEq/L, TCO2 3.6mmol/L, pada kimia klinik di
dapatkan Kalium 5.4 mEq/L, pada urin rutin didapatkan kejernihan urin agak keruh, blood
urin TRACE mg/dl, protein urin 1+ mg/dl, glukosa urin 3+ mg/dl, keton urin 3+,
makroskopis urin didapatkan eritrosit 2-5/lpk, sel epitel beberapa/lpk, bakteri sedikit/lpk.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis kerja :
KAD (Ketoasidosis Diabetik)
2. Dasar diagnosis

-Anamnesis: Seorang pasien dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengeluh sesak terus menerus dan pasien mengaku keluhan disertai mual dan muntah sejak 1
hari yang lalu, muntah lebih dari 5 kali perharinya. 2 minggu yang lalu pasien mengeluh
demam, batuk dan pilek. Pasien mengaku sejak 1 minggu pasien mengeluh penurunan nafsu
makan dan badan terasa lemas. Pasien mengaku akhir-akhir ini jika melakukan aktivitas
berat, pasien merasa pusing dan lemas.

Pasien mengaku memiliki riwayat kencing manis sejak 6 tahun yang lalu. Pasien rutin
suntik insulin setiap hari. Sebelumnya pasien memiliki riwayat kebiasaan makan-makanan
manis dan minum-minuman manis sejak kecil. Pasien mengaku jika gula darah meningkat
pasien sering BAK, haus berlebih dan mudah lapar. Riwayat dirawat di RS sebelumnya
kurang lebih 2 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama.

11
-Pemeriksaan fisik: Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi 114x/menit, Frekuensi
napas 22x/menit. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan trombosit 566.000mm3, leukosit
15.880mm3, gula darah sewaktu 460mg/dl, pada analisa gas darah didapatkan pH 7.1, PCO 2
10.6 mmHg, PO2 141.2 mmHg, HCO3 3.3 mEq/L, TCO2 3.6mmol/L, pada kimia klinik di
dapatkan Kalium 5.4 mEq/L, pada urin rutin didapatkan kejernihan urin agak keruh, blood
urin TRACE mg/dl, protein urin 1+ mg/dl, glukosa urin 3+ mg/dl, keton urin 3+.

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis deferensial

Diagnosis deferensial
- Hiperglikemi Hiperosmolar Nonketotik (HHNK)
Dasar diagnosis deferensial
-Anamnesis: Seorang pasien dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengeluh sesak terus menerus dan pasien mengaku keluhan disertai mual dan muntah sejak 1
hari yang lalu, muntah lebih dari 5 kali perharinya. 2 minggu yang lalu pasien mengeluh
demam, batuk dan pilek. Pasien mengaku sejak 1 minggu pasien mengeluh penurunan nafsu
makan dan badan terasa lemas. Pasien mengaku akhir-akhir ini jika melakukan aktivitas
berat, pasien merasa pusing dan lemas.

Pasien mengaku memiliki riwayat kencing manis sejak 6 tahun yang lalu. Pasien rutin
suntik insulin setiap hari. Sebelumnya pasien memiliki riwayat kebiasaan makan-makanan
manis dan minum-minuman manis sejak kecil. Pasien mengaku jika gula darah meningkat
pasien sering BAK, haus berlebih dan mudah lapar. Riwayat dirawat di RS sebelumnya
kurang lebih 2 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama.

Rencana pengelolaan
Medika mentosa:
1. Ceftriaxone 2 x 2 gr IV
2. Drip nevorapid algoritma
3. Tab PCT 4 x 1 prn
4. Drip bicnat 25 mg dalam NS 100 habis dalam 1 jam (I)
5. Drip bicnat 50 mg dalam NS 100 habis dalam 3 jam (I)

Non medikamentosa:

12
 1. Istirahat
2. Edukasi
Pencegahan
1. Rutin pengobatan dengan insulin
2. Modifikasi gaya hidup
Prognosis
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam

13