LAMPIRAN I

LEMBAR SKRINNING GIZI PASIEN DEWASA

N Parameter Nilai Skor
o.
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan?
□ Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) 0
□ Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa longgar) 2
□ Ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
o 1-5 kg 1
o 6-10 kg 2
o 11-15 kg 3
o > 15 kg 4
o Tidak yakin 2
2. Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun?
**)
(misallnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya)
□ Tidak
□ Ya
Sakit berat ***)
□ Tidak
□ Ya
Total skor
Kesimpulan dan tindak lanjut
□ Total skor ≥ 2 → resiko malnutrisi, rujukk ke Dietisien untuk assesmen gizi
□ Total skor < 2 → tidak berisiko malnutrisi, skrinning ulang 7 hari
 LAMPIRAN II
LEMBAR SKRINNING GIZI PASIEN ANAK

SKOR
PARAMETER
YA TIDAK
1) Apakah pasien tampak kurus? 1 0
2) Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (Berdasarkan 2 0
penilaian 1 th : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
3) Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut? 1 0
- Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah ≥ 3 kali/hari dalam seminggu
terakhir
- Asupan makan berkurang 1 minggu terakhir
4) Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko 2 0
mengalami malnutrisi? (lihat tabel dibawah)
Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik (lebih dari 2  Kelainan anatomi daerah mulut

minggu) yang menyebabkan kesulitan
 (Tersangka) Penyakit jantung makan (misal : bibir sumbing)
bawaan  Trauma
 (Tersangka) Infeksi Human  Kelainan metabolik bawaaan
Immunodeficiency Virus (HIV) (inborn error metabolisme)
 (Tersangka) Kanker  Retardasi mental
 Penyakit hati kronik  Keterlambatan perkembangan
 Penyakit ginjal kronik  Rencana/paksa operasi mayor
 TB Paru (misal: laparatomi, torakotomi)
 Luka bakar luas  Terpasang stoma
 Lain-lain (berdasarkan
pertimbangan
dokter)......................................

Total Skor
KESIMPULAN:
Total Skor < 2 : Ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien yang tidak berisiko malnutrisi
Total Skor ≥ 2 : Ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien yang berisiko malutrisi
 LAMPIRAN III
KEGIATAN ASUHAN GIZI RAWAT INAP

1. Yesi Makerianti Surbakti

N Nama Diagnosa Intervensi

o Pasien
1 Ny. K Susp. Absescucal, trimus disfagia, D1 Saring
DM Tipe II
2 Ny. N Sol Infark Pendarahan D3 Lunak
3 Tn. A Stroke, jantung D3 Lunak
4 Tn. U DM Hiperglikemi, vertigo D3 Lunak
2. Novia Yuliani
5 Ny. T Ulkus DM Peolis, DM Tipe II D3 Lunak
N Nama Diagnosa Intervensi
3. Erik 6AkbarTn. Maulana
A CHF FC III-IV, HT gr I D3 Lunak
o Pasien
71 An. A
Ny. N DADRS
Acute Interior Miocard Infark, D3
DB Lunak
DM
8 Tn. C Obstruksi
Anemia, DM dyspneu suspen
Tipe II D3 Lunak
N Nama Diagnosa Intervensi
2o Tn.R hisropneumotorax,
Prolonged Fever & TB GEAParu, D2 lauk D1
Pasien
31 Tn. Abdominal pain Abses
An.LA P.Incisi Drainase
BRPN, Anemia, Down Syndrom DB
TKTP
.29 An.S
Tn. K Obs. Konvulsi microsepali
Pneumothorax DB
D3 Lunak
43 Ny.O
An.G Stroke ec pis,
Susp. Ileus CKD, HT Emergency
paraphymosis D2RGRP
TKTP
.4 Tn.A P.Herniatomi TKTP
55 Ny.
Ny. N
R Obs.
CKDChest pain ec UAP D2
RGRP
.6 Ny.N Pneumonia, sepsis, TB relaps TKTP
67 Tn.R
Ny.W CKD
StrokeonInfark,
HD, Anemia
DM, AKI Gravis DBRG
RGRP
.8 Ny.A CHF RL
79 An.A
Tn. O DADS
Anemia ec Helena sirosis hepatitis D2
RL RS
4. Leny Juwita Sari .
8 Tn.N MCI, Abdominal Pain D2 RL
.
N
9 Tn.Nama
P Artritis Sepsis,Diagnosa
PPOK Intervensi
D2
5. Adheo Hali Aprilia Pasien
.
1 Tn.O CHF, Hipertensi, DM RGRLDM
N Nama Diagnosa Intervensi
2 An.S B20, Prolog fever, TB, Gizi Buruk TKTP
o Pasien
3 Tn.K Anemia, CKD on HD RG, RK
1 Tn.N Gangren Pedis,DM tipe 2 Diet DM
4 Ny.M Shock multiple, SOL intravamial TKTP
2 Tn.T Vertigo,susp.Meningitis Diet TKTP
5 Tn.K Sirosis Hepatitis, Hepatitis B, RLRG
Ny.R P.laparascopy Diet TKTP
Anemia, Syok septik
3 Ny.E TB.Paru dengan anemia Diet TKTP
6 Tn.DS Hepatitis B Akut, AKI RLRP
4 Tn D Stroke pendarahan IVH Diet RG
7 Tn.H Stroke, Gout, Hiperurisemia RG,
5 Ny.Y CKD,Anemia Diet RGRP
R.Purin
6 Ny.N CHF Diet RG
8 Tn.T CHF, Hipertensi RGRL
9 Tn.IS Gastroenteritis, DM, CHF DMRL
7 Tn.N AKI,DM,Hipertensi Diet
DMRGRP
8 Ny.W Abses,Kruris pedis,Hiperglikemia Diet DM

9 Ny.R Hiperglikemia/ISK Diet DM

 LAMPIRAN IV
KEGIATAN STUDI KASUS

N Tanggal Nama Diagnosa Intervensi Penanggung

o Medis Jawab
1 16 Mei Ny.C Post Diet Pasca Erik Akbar
2018 Laparatomi Bedah Maulana
TKTP
2 8 Mei Ny.R Infeksi Saluran Diet DM Leny Juwita Sari
2018 Kemih (ISK)
dan
Hiperglikemia
3 9 Mei Tn.D Stroke Infark Diet RG Novia Yuliani
2018 dan Space
Occupying
Lesion
4 7 Mei Ny.A Abdominal Diet Yesi Makerianti
2018 pain dan Lambung Surbakti
Vertigo
5 14 Mei Tn.U Stroke Infark, Diet DMRG Adhe Hali
2018 DM Tipe 2, Aprilia
Hipertensi
Grade 2, AKI
ec dehidrasi
6 14 Mei An.SM Anemia Diet TKTP Faridah Sani
2018 defisiensi besi,
BRPN
 LAMPIRAN V
KEGIATAN ASUHAN GIZI RAWAT JALAN

N Tanggal Nama pasien Diagnosa Diet Penanggung Jawab

o
1 3 Mei 2018 An. DT TB Paru TKTP Yesi Makerianti
. Surbakti
2 18 Mei 2018 Ny. P Closed Fraktur TKTP Yesi Makerianti
. Radial Surbakti
3. 23 April Ny. E Diabetes Melitus DM Novia Yuliani
2018
4 09 Mei 2018 Nn. M MHI TKTP Novia Yuliani
.
5 30 April Ny. K Diabetes Melitus DM Erik Akbar
. 2018 Maulana
6 8 Mei 2018 Tn. M Hepatitis Hati Erik Akbar
. Maulana
7 14 Mei 2018 Tn. DT Stroke infark, Rendah Leny Juwita Sari
. hiperkolesterolemi Purin, RL
a
8 16 Mei 2018 Tn. MS Diabetes Melitus, DM, RG Leny Juwita Sari
. hipertensi
9 18 Mei 2018 Tn. S Diabetes Melitus DM Faridah Sani
.
1 18 Mei 2018 Tn. A Sanke Bite TKTP Faridah Sani
0
.
1 18 mei 2018 Tn.A Susp.TB paru TKTP Adhe Hali Aprilia
1
1 18 mei 2018 Tn.I DM tipe 2 DM Adhe Hali aprilia
2
 LAMPIRAN VI
KEGIATAN PENYULUHAN

Selasa, 15 Mei 2018

Materi Diabetes Melitus & Puasa Gizi pada Balita
Pemateri Novia Yuliani Yesi Makerianti Surbakti
Waktu 08.00 s.d 09.00 09.00 s.d 10.00
Pasien rawat jalan poli penyakit Pasien dan keluarga yang berada di
Sasaran
dalam dan keluarga pasien poli kebidanan
Tempat Ruang tunggu poli penyakit dalam Ruang tunggu poli kebidanan
Metode Ceramah Tanya Jawab Ceramah Tanya Jawab
Media Lembar balik Lembar balik
Jumlah Peserta 25 orang 30 orang

Rabu, 16 Mei 2018

Materi Rendah Purin Hipertensi
Pemateri Erik Akbar Maulana Adhe Hali Aprilia
Waktu 08.00 s.d. 09.00 09.00 s.d. 10.00
Keluarga pasien di ruang perawatan Keluarga pasien di ruang perawatan
Sasaran
kritis kritis
Tempat Ruang tunggu perawatan kritis Ruang tunggu perawatan kritis
Metode Ceramah Tanya Jawab Ceramah Tanya Jawab
Media Lembar balik Lembar balik
Jumlah Peserta 20 orang 19 orang

Kamis, 17 Mei 2018

Materi Kolesterol dan Dislipidemia Gizi pada Ibu Hamil
Pemateri Faridah Sani Leny Juwita Sari
Waktu 08.00 s.d. 09.00 09.00 s.d. 10.00
Pasien rawat jalan dan keluarga
Sasaran Keluarga pasien
pasien
Tempat Ruang Tunggu Keluarga Pasien Ruang tunggu poli kebidanan
Metode Ceramah Tanya Jawab Ceramah Tanya Jawab
Media Lembar balik dan leaflet Lembar balik
Jumlah Peserta 20 orang 26 orang