FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU POST PARTUM

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 2-11-2020 Jam Masuk : 19.15
Ruang /Kelas : Mawar No. Kamar : ______________
Tgl. Pengkajian : 3-11-2020 Jam : 13.50
1. Identitas
Nama Pasien : Ny J Nama Suami : Tn F
Umur : 28 thn Umur : 26 thn
Suku/Bangsa : Makassar Suku/Bangsa : Bugis
Agama : Islam Agama : Makassar
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat/Telp : Jln Tamangapa Raya Alamat /Telp : Jln Tamangapa Raya
Status Perkawinan : Nikah Lama Perkawinan : 1 tahun
Kawin : kali
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama : Nyeri abdomen
Riwayat ( saat ini ) klien menatakan nyeri perut bagian abdomen dan perineum setelah
melahir bawah (skala nyeri 5) seperti ditusuk-tusuk, merasa tidak
nyaman dan khawatir karena belum memberikan ASI pada bayinya
b. Riwayat Persalinan Sekarang :
Tanggal persalinan : 3 – 11 2020 Jam 13.50
Tipe persalinan : spontan/bantuan : _____________________
Lama persalinan Kala I : ______________ Jam
Kala II : ______________ Jam _________ menit
Kala III : ______________ Jam
Jumlah : ______________ Jam _________ menit
Jumlah perdarahan : 300 cc
Jenis kelamin bayi : Laki-laki BB 2,9 kg PB 48 cm
APGAR Score : Menit I _7 menit V _9
Klien masuk RS tanggal 2-11-2020 dengan pembukaan 1 cm pukul 19.15, pada pukul
13.10 nampak perineum melebar dan tampak kepala janin, pada pukul 13.50 tgl 3-11-
2020 anak lahir spontan, 14.05 plasenta lepas spontas diserta darah 300 cc

c. Riwayat Obstetri : P ___ A _____ Anak hidup _______

Kehamilan Persalinan Kompli Anak
Anak kasi
ke Nifas
Umur Pen Kead & umur
Kehamilan yulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB sekarang
3,5 bln - Donter - - - -

1
 9,7 bln Spontan Dokter P 2,9 48 1 hari

d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )

Melaksanakan KB : Ya Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD Pil Suntik
Implant Lain-lain ; sebutkan ______________________
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :_____________________
Masalah yang terjadi : ___________________________________
Rencana yang akan datang : ______________________________
e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : ____________________
Berapa kali diberikan : ___________________
Usia kehamilan pemberian imunisasi : ________________________
f. Riwayat Penyakit Keluarga :
Diabetes mellitus
Jantung
Hipertensi
Lain-lain, sebutkan _______________________
Klien belum pernah KB dan TT lengkap, sesuai jadwal dan tidak ada masalah dengan
penyakit yang lain
g. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat
1) Pola Nutrisi/Cairan
Frekuensi makan : _________x/hari
Jenis makanan : ___________________________________
Nafsu makan : baik tidak nafsu makan, alasan :_______
Mual/muntah : ya tidak
Keluhan di perut : ya tidak, bila ya sebutkan : _________
Alergi/toleransi makanan : ada tidak ada, bila ada sebutkan :
_______________________________________________
Masalah mengunyah/menelan : ya tidak, bila ya
sebutkan:___________________________________________________
Pantangan makanan : ya tidak, bila ya, sebutkan _________
_______________________________________________________________
Rata-rata BB sebelum hamil : 56 kg.
BB sekarang/setelah melahirkan : 62 kg.
Tidak ada keluhan nafsu makan baik
2) Pola Eliminasi :
a) BAB
Frekuensi : ____________x/hari
Karakteristik feses : ____________ defekasi terakhir : __________
Hemoroid : _____________
Diare : _____________

2
 Penggunaan laksatif : _____________
Keluhan : _____________
b) BAK
Frekuensi : _____________x/hari
Karakteristik urine : _____________
Keluhan : _____________________________________
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : _______________________
Penggunaan diuretic :
Belum BAB sejak satu hari sebelum masuk RS, BAK lancer

3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : ______________x/hari
Sabun : ya tidak
b) Oral hygiene
Frekuensi : ______________x/hari
Waktu : pagi sebelum makan
setelah makan
c) Rambut
Frekuensi : ____________x/hari
Shampo : ya tidak
Dilakukan secara mandiri tapi dibantu suami

4) Pola Aktifitas/Istirahat dan Tidur

Jenis pekerjaan : ____________________
Waktu bekerja : pagi sore malam
Lama bekerja : ________________________
Hobbi : ______________________________
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : __________________________
Kegiatan waktu luang : _______________________________________
Keluhan dalam beraktifitas : ___________________________________
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : _________________________
Bantuan yang diberikan : _____________________________________
Tidur siang : ya tidak
Lama tidur : _____________________________
Keluhan/masalah tidur : _____________________________
Kebiasaan sebelum tidur : ____________________________
Klien sering terjaga dan tidak bisa tidur siang

5) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan :

a) Merokok : ya tidak

3
 Frekuensi : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________
b) Minuman keras : ya tidak
Frekuensi : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : ____________________
c) Ketergantungan obat : ya tidak
Jenis obati : ______________________
Jumlah : ______________________
Lama pemakaian : ______________________
Alasan/keluhan : _______________________
Tidak merokok dan tidak komsumsi obat obatan
6) Pola Seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak, bila ya sebutkan : _______________
7) Riwayat Psikososial
Perencanaan kehamilan : _____________________________________
Perasaan pasien & keluarga tentang kehamilan dan persalinan :
Klien masing bingung merawat bayinya karena kelg suami belum ada yang
menerima dirinya dan bayinya, karena klien merupakan seorang janda yang
dinikahi
Kesiapan mental menjadi ibu : ___________________________________
Cara mengatasi stress : _________________________________________
Tinggal dengan : _____________________________________________
Peran dalam struktur keluarga : ___________________________________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : __________________
Harapan dari perawatan saat ini : __________________________
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : ________________
Tidak ada masalah
i. Status Sosial Ekonomi :
Penghasilan per bulan : Rp 250.000 – Rp 500.000
Rp 500.000- Rp 750.000 Rp.750.000 – Rp 1.000.000
> Rp 1.000.000
Pengeluaran per bulan : tidak menentu
Jaminan kesehatan : ___________________

3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : ____x/menit : Irama teratur tidak teratur
Denyut : lemah kuat
Tekanan darah : mmHg, Suhu : ______x/menit
Distensi vena jugularis : kanan ya tidak

4
 Kiri : ya tidak
Temperatur kulit : pucat cyanosis kemerahan
Pengisian kapiler : ___________/detik
Edema : ya tidak
Muka tungkai bawah periorbita
Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
Sakit dada : ya tidak
Timbul : saat beraktifitas tidak beraktifitas
Karakter : seperti ditusuk-tusuk terbakar
tertimpa benda berat

Konjungtiva : ___________ Sklera : __________________

Riwayat peningkatan tekanan darah : ya/tidak

Riwayat penyakit jantung : ya/tidak, bila ya sebutkan : ______________

T : 110/80 mmHg, N 84 x/mnt R 24 x/mnt S 36,2 ºC tidak mempunyai riwayat penyakit

lain
b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih sumbatan sputum lendir
darah lidah
Pernafasan : sesak tidak sesak dengan aktifitas
tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ya tidak
Frekuensi : ____________x/menit
Irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam da dangkal
Batuk : ya tidak produktif nonproduktif
Sputum : putih kuning hijau
Konsistensi : kental encer
Terdapat darah : ya tidak
Suara nafas : bronkhovesikuler ronchi wheezing
vesikuler/normal
Riwayat bronchitis : ya/tidak, Asma : ya/tidak, TBC : ya/tidak,
Pneumonia : ya/tidak

c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor ya tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak

5
 Bau mulut : ya tidak
Muntah
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
hitam
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Nyeri daerah perut : ya tidak
Rasa penuh di perut: ya tidak
Karakteristik nyeri abdomen :
seperti ditusuk-tusuk panas seperti terbakar
melilit setempat
kram menyebar
berpindah-pindah kanan atas
kanan bawah kiri bawah kiri atas
BB sekarang : ________ kg, TB: _________cm
Bentuk tubuh : ___________________
Membran mukosa : _______________
Lingkar lengan atas : ____________cm
BAB : ya tidak
Diare : lamanya : __________frekuensi : __________ x/hari
Gejala yang mengikuti : kram perut anoreksia demam
rasa lelah penurunan BB
Warna feses : kuning coklat hitam putih
seperti beras dempul
: berdarah terdapat lendir
tidak ada kelainan
Konstipasi feses : lamanya : ___________hari
Hepar : teraba tidakteraba
membesar/mengecil tidak ada kelainan
Abdomen baik lembek kembung acites
distensi
Hemoroid : ada tidak

d. Neurosensori
Status mental : orientasi disorientasi
Memakai kaca mata : ya tidak
Alat Bantu dengar : ya tidak
Gangguan bicara : ya tidak
Serangan pingsan/pusing : ya tidak

6
 Sakit kepala : ya tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan : ya tidak, bila ya, lokasi :________
e. Sistem Endokrin
Gula darah : 108 mg/dl
Nafas bau keton : ya tidak
Keringat banyak urin sedikit poliphagia
poliuria polidipsia

f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : ______x/hari terkontrol tidak terkontrol
Jumlah : ________cc
Warna : kuning kuningkeruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ya tidak
Distensi kandung kemih : ya tidak
Pemasangan kateter : ya/tidak, bila ya, warna urin : ___________________
g. Sistem Integumen :
Turgor kulit : baik elastis sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik tdp lesi insisi operasi
bercak merah kloasma gravidarum ptekie
terdapat luka bakar dekubitus
Kebersihan kulit : bersih kotor
Keadaan rambut : bersih kotor

h. Sistem Muskuloskeletal :
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ya tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ya tidak
Ekstrimitas : tungkai : simetris tidak
Tanda Homan _____________________
Oedema : ya tidak Varices : ya tidak
Reflek patella : ________________________
Massa/tonus otot : ______________________
Tremor : ____________________________ Rentang gerak : _______________
Kekuatan otot : _______________________
Deformitas : _________________________

i. Dada dan Axilla

Mammae membesar : ya tidak
Areola mammae : ________________________
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : ya tidak

7
 Produksi ASI : ya tidak
Sumbatan ASI : ya tidak
Pemberian ASI : ya tidak, bila ya ____ jam setelah bayi lahir
Pembengkakan : ya tidak, nyeri ya tidak
Pembesaran kel. Lymphe : ya tidak
Nampak mammae membesar, ariola hitam, keluar menonjol, ASI belum ada dan bayi
belum diberikan ASI tidak ada keluhan lain

J. Perut/Abdomen :
Tinggi fundus uteri : ______________
Kontraksi : ______________
Konsistensi uterus : ______________
Luka bekas operasi : ______________
Tanda infeksi : ______________
Diastasis rekti abdominis : panjang : _____ cm lebar : _______cm
k. Anogenital :
Lochea : ________________
Warna : ________________
Banyaknya/baunya : _________________
Perineum : utuh/laserasi : _______________
Episiotomi : ____________ jenis : __________
Tanda-tanda REEDA : _________________
Rubra merah gelap sebanyak 300 cc dan tidak ada keluhan lain

4. Pemeriksaan Diagnostik:
a. Laboratorium

No. Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

1 Hb 10 mg/dl

b. Radiologi
No. Tanggal Pemeriksaan Kesan Keterangan

5. Terapi :

No. Tanggal Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Keterangan

1 Asmef
Amoxillin
Cetaflam