Nama: Florentina Narus

Nim: 1608.14201.484

Kelompok: 2

RESUME 2 (Rabu, 19 Agustus 2020)

Kasus:

Perempuan usia 58 tahun dibawa keluarga ke IGD pukul 20.30 WIB dengan keluhan utama sesak nafas,
batuk kering dan nyeri dada tajam saat bernafas. Hasil anamnesa menunjukkan bahwa pasien termasuk
dalam kategori PDP COVID-19, diketahui pasien telah melakukan kontak dengan penderita COVID-19
sekitar 8 hari yang lalu.

Gambaran umum pasien sadar penuh, orientasi baik, irama nafas irregular, cepat, dan dalam. Pasien
tampak sianosis, berkeringat dingin, akral dingin, tampak kelelahan saat bernafas, ada retraksi dinding
dada serta pernafasan cuping hidung. Terdapat suara nafas tambahan ronchi dan ralea pada kedua
lapang paru. Hasil Pemeriksaan Tekanan Darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 96x/menit, frekuensi nafas
23x/ menit, suhu 39C. Hasil pemeriksaan pada organ tubuh lain dalam batas normal.

Hasil rapid test menunjukkan positif COVID-19. Hasil pemeriksaan penunjang Rontgen Dada
menunjukkan gambaran akumulasi secret pada jalan nafas bagian bawah.

Pasien memiliki riwayat asma dan alergi terhadap suhu dingin, serta rutin mengkonsumsi Antihipertensi
dan Insulin. Pasien terakhir masuk RS 1 tahun yang lalu akibat Hipertensi disertai Hiperglikemia.

No.reg : 493 Tanggal : 19/08/2020

Diagnosa Medis : Covid19

Nama : Ny.N Tgl lahir: 01/ Usia:58 Sex
08/1962 Tahun  pria
√ wanita
Alamat :Jln.Pisang Agung IV nomor 45 Agama : Jenis pembayaran : Umum
Katolik

Waktu kedatangan: Waktu diperiksa :18.37 Tipe kedatangan :

18.30  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2: Keluarga
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya Tidak ada
√ sadar √ keluarga
√ tidak
 tidak sadar  datang sendiri
Mekanisme Cedera: Tidak  rangsang verbal  polisi
 ada
 rangsang nyeri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari : √ pasien √ keluarga, nama :_Risna________________  orang lain ,

nama : ________________
Keluhan utama : Sesak napas.
TRIAGE jam : 18:37

Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)

S: Kondisi Ny.S saat ini sesak napas, batuk kering dan nyeri dada
tajam saat bernafas. Hasil anamnesa menunjukkan bahwa pasien
termasuk dalam kategori PDP COVID-19, diketahui pasien telah
melakukan kontak dengan penderita COVID-19 sekitar 8 hari yang
lalu. Gambaran umum pasien sadar penuh, orientasi baik, irama Alcohol :  ya √ tidak
nafas irregular, cepat, dan dalam. Pasien tampak sianosis, Drug abuse  ya √ tidak
berkeringat dingin, akral dingin, tampak kelelahan saat bernafas, Perokok :  ya √  tidak
ada retraksi dinding dada serta pernafasan cuping hidung. Terdapat
suara nafas tambahan ronchi dan ralea pada kedua lapang paru.

A: Pasien mempunyai riwayat asma dan alergi terhadap udara

dingin

M:Pasien saat ini sedang menjalani pengobatan antihipertensi dan

insulin karena hipertensi dan hiperglikemia yang dialaminya
setahun yang lalu.

P: Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes dan

tekanan darah tinggi namun belum melakukan tindakan
pembedahan sebelumnya

L: Pasien mengatakan 3 jam yang lalu hanya makan nasi dan sop.

E:Pasien mengatakan baru saja pulang dari mall dan setelah keluar
dari mobil pasien langsung merasakan sesak yang sangat dalam
dan nyeri dibagian dada yang sangat tajam.

Riwayat penyakit keluarga : suami dari pasien mengatakan

bahwa dalam keluarga memang memiliki riwayat asma bukan
hanya ibunya.

Alergi : Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu

hanya hipersensitifitasnya meningkat ketika terpapar udara dingin.

Kategori triase : √ P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : 162 Cm BB : 69Kg

Jam : BP/ HR(96x/mi Resp(23x/mi SpO2 Temp. Status mental :
18.37 130/80 n) n) (84%) 38,2°C √ sadar penuh
mmHg. √ax PR  tidak sadar
oral  Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
  respn thd verbal
 respon thd nyeri

AIRWAY CIRCULATION
√ paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi √ ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas Kualitas  regular  irregular √ kuat  lemah
√ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk
____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice
 normal  lambat √ Ronchi √ sianosis
____ka/____ki  kering/hangat  panas √ dingin
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze √ pucat
____ka/____ki  lain2 :_________
√ cepat √  batuk Creckels Membrane mukosa √ kering  lembab
____ka/____ki Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
 √dalam  stridor Absent Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
____ka/____ki 1jam I 1jam II 1jam III
 lain2 :_________ Rales Jantung
____ka/____ki Nyeri dada sekarang √ ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Ket: ______
Nyeri : √ ada  tidak Denyut jantung √ regular  irregular
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Skala Nyeri 9 Ket:________
Edema  ya  tidak
Lokasi :
Karakteristik Kualitas
√ tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba Lain-lain :
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat
 terbakar tertusuk Ket:
Neurologi
Pupil  PERL normal GCS : ( 4 ) mata (1-4) Bicara : √  normal  cadel
 afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( 5 ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki ( 5 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury √bisa menggerakkan √ normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus : √ ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

√ normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid  √ obesitas
 drainase ___ka/___ki abortus  kurus
 tinnitus ___ka/___ki _________________ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki __ dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki pervagina  ya  dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki tidak
Lain-lain : Vaginal discharge
 ya  tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan _________________
Menstruasi terakhir
√ normal :___________
 kabur Lain-lain :
Lain-lain :
Situasi kehidupan Hambatan belajar
Deficit kronis  hidup sendiri Mampu belajar √  ya 
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki √ bersama keluarga tidak
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama teman  tidak stabil
Lain-lain:  rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____

Pemeriksaandiagnostic jam: 20:50 Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

tidak ada USG Oksimetri Nadi : 96x/m
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung √ CT scan / Rontgen dada
  lain-lain
√ glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
√ oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis

Data Subjektif Data Objektif Diagnosa Keperawatan

1. Pasien mengatakan bahwa KU: cukup, pasien tampak kelelahan 1. Dx Utama
dia sesak napas dan A. Airway Ketidakefektifan bersihan jalan
rasanya seperti ditusuk- a. Look napas b.d adanya mukus
tusuk dan sangat tajam. Pasien tampak lemah, berlebihan disaluran pernapasan
2. Pasien mengatakan batuk adanya pergerakan bagian bawah d.d adanya bunyi
dan ketika bernapas sangat cuping Listen suara napas tambahan (Ronchi)
nyeri. Terdengar suara ronchi
3. Pasien mengatakan bahwa pada saluran (Nanda: Domain 11 Kelas 2 Cedera
 suhu tubuhnya meningkat . pernapasan dan ralea Fisik)
pada kedua lapang paru.
b. Feel
Adanya hembusan udara
saat klien melakukan
eskpirasi dan inspirasi.
B. Breathing
irama pernapasan cepat dan
dalam. RR = 23x/m.
C. Circulation
Tidak ada perdarahan
masive, BP=130/80, warna
kulit pasien tampak sianosis,
nadi teraba kencang
(HR=96x/m
D. Disability
Pasien dalam keadan sadar
penuh , rangsang pupil
normal.
E. Exposure
Pasien mengalami
hipertermi dengan suhu
tubuh 390

Planning Intervensi Evaluasi

S: Pasien tampak tenang dan berada

A. Manajemen Jalan Nafas A. Manajemen Jalan dalam ruang isolasi.
Nafas - Pasien mengatakan sesaknya
Sebelum ke pasien sudah berkurang.
usahakan perawat telah Sebelum ke pasien O: -Pasien tampak lemas, kesadaran
menggunakan APD usahakan perawat telah compos mentis .
Lengkap . menggunakan APD Lengkap Irama pernapasan reguler, jalan
. napas paten, tidak ada suara
1. Motivasi pasien agar 1. Memotivasi pasien agar napas tambahan atau ronchi.
tetap tenang dan tidak tetap tenang dan tidak -Hasil TTV :TD 120/90 mmHg,
cemas. cemas. Frekuensi Nadi 82x/menit,
2. Posisikan pasien dalam 2. Memposisikan pasien Frekuensi Nafas 20x/menit.
keadaan semi fowler dalam keadaan semi A: Masalah teratasi sebagian .
untuk memaksimalkan fowler untuk P: Lanjutkan intervensi no 4-6
ventilasi memaksimalkan
3. Buka jalan napas ventilasi
 pasien mengggunakan 3. Membuka jalan napas
teknik chin lift periksa pasien mengggunakan
kepatenan jalan napas teknik chin lift periksa
pasien dari adanya kepatenan jalan napas
sumbatan akumulasi pasien dari adanya
secret sumbatan akumulasi
4. Kelola pemberian secret
bronkodilator untuk 4. mengelola pemberian
mengencerkan dahak bronkodilator untuk
pasien yang kering dan mengencerkan dahak
ajarkan cara batuk pasien yang kering dan
efektif ajarkan cara batuk
5. Minta pasien membuka efektif
mulut dan Lakukan 5. Meminta pasien
penyedotan secret membuka mulut dan
melalui menggunakan Lakukan penyedotan
suction dan monitor secret menggunakan
kembali adanya bunyi suction dan monitor
suara napas tambahan. kembali adanya bunyi
6. Berikan terapi oksigen suara napas tambahan.
sesuai kebutuhan 6. Memberikan terapi
pasien oksigen sesuai
7. Monitor status kebutuhan pasien.
pernapasan dan 7. memonitor status
ogsigenasi pasien serta pernapasan dan
evaluasi tanda dan ogsigenasi pasien serta
gejala yang mengarah evaluasi tanda dan
ke gagal napas. gejala yang mengarah
(NIC) ke gagal napas.
MEDIKASI: diberikan resep dari dokter PROSEDUR
 orofaringeal airway terapi
nasogastrik
 nasofaringeal airway 
kateter urin
 intubasi ETT 
kateter vena sentral (CVP)
Data Tambahan: Lakukan pemeriksaan swab lanjutan dan foto thorak. √ terapi oksigen 
perawatn Ob/Gyn ________________
√ terapi nebulizer 
perawatan orthopedic
______________
 CPR 
terapi trombolitik
 IV fluid 
perawatan luka
 DC shock lain-
lain :