PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jln. Pahlawan No. 5 Telepon (0362) 22442 Fax. (0362) 21484
Kode Pos. 81117 Singaraja-Bali
E-mail : disdik_buleleng@yahoo.co.id Website : http://disdik.bulelengkab.go.id

SURAT TUGAS
Nomor : / / Skrt / Disdikpora / 2021

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Made Astika, S.Pd.MM.

NIP : 19641231 198803 1 236
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab.Buleleng
Menugaskan Kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Tempat Tugas

Untuk Tujuan : Melaksanakan verifikasi Satuan Pendidikan atas usulan kesiapan sarana dan
prasarana pendidikan dalam rangka pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM).

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Singaraja, 6 Januari 2021

Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Buleleng,

Made Astika, S.Pd, M.M

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19641231 198803 1 236
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jln. Pahlawan No. 5 Telepon (0362) 22442 Fax. (0362) 21484
Kode Pos. 81117 Singaraja-Bali
E-mail : disdik_buleleng@yahoo.co.id Website : http://disdik.bulelengkab.go.id

INSTRUMEN VERIFIKASI
KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
No Uraian Ya Tidak Keterangan
1 Memiliki titik pengantaran/penjemputan yang telah ditentukan
2 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan, paling sedikit
memiliki:
a. Toilet bersih dan cukup jumlahnya
b. Sarana cuci tangan dengan air mengalir atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer)
c. Sudah dilakukan penyemprotan dengan disinfektan
3 Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti:
a. Puskemas ....... km
b. Klinik ....... km
c. Rumas Sakit ....... km
d. Lainnya ....... km
4 Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker
tembus pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas
rungu;
5 Memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh tembak)
6 Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan
kegiatan di satuan pendidikan
a. Memiliki kondisi medis comorbid (penyerta) yang tidak
terkontrol
b. Tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan
penerapan jaga jarak
c. Memiliki riwayat perjalanan dari luar daerah dengan tingkat
risiko penyebaran COVID-19 yang tinggi dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari
d. Memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif
COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari;
7 Menempelkan poster dan/atau media komunikasi, informasi,
dan edukasi lainnya pada area strategis di lingkungan satuan
pendidikan, antara lain pada gerbang satuan pendidikan, papan
pengumuman, kantin, toilet, fasilitas cuci tangan, lorong,
tangga, lokasi antarjemput, dan lain-lain yang mencakup
protokol kesehatan selama berada di lingkungan satuan
pendidikan
8 Melakukan pembagian kelompok belajar dalam rombongan
belajar yang sama dan pengaturan jadwal pelajaran untuk setiap
kelompok dalam rombongan belajar sesuai dengan ketentuan
pada masa transisi.
No Uraian Ya Tidak Keterangan
9 Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan
memperhatikan jarak antar-orang duduk dan berdiri atau
mengantri minimal 1,5 (satu koma lima) meter, dan
memberikan tanda jaga jarak antara lain pada area ruang kelas,
kantin, tempat ibadah, lokasi antar/jemput peserta didik, ruang
pendidik, kantor dan tata usaha, perpustakaan, dan koperasi
10 Melakukan pengamatan visual kesehatan warga satuan
pendidikan, jika ada yang memiliki gejala gangguan kesehatan
maka harus ikuti protokol kesehatan satuan pendidikan (Satgas
Sekolah)
11 Keluar ruangan kelas dan satuan pendidikan dengan berbaris
sambil menerapkan jaga jarak (tanda jaga jarak)
12 Warga satuan pendidikan yang terdiri dari pendidik, Pilihan:
tenagakependidikan, dan peserta didik, termasuk pengantar/ a. Pernyataan
penjemput, wajib mengikuti protokol kesehatan sebagai b. Pengumuman
berikut: c. Sosialisasi
a. Sebelum berangkat ke sekolah
1) Sarapan/konsumsi gizi seimbang
2) Memastikan diri dalam kondisi sehat dan tidak memiliki
adanya gejala umum seperti demam, batuk, pilek, nyeri
tenggorokan, sesak nafas, sakit kepala, mual/muntah,
diare, anosmia (hilangnya kemampuan indra penciu-
man), atau ageusia (hilangnya kemampuan indra perasa
3) Menggunakan masker kain 3 (tiga) lapis atau masker
sekali pakai/masker bedah yang menutupi hidung dan
mulut sampai dagu. Masker kain digunakan setiap 4 jam
atau sebelum 4 jam saat sudah lembab/basah.
4) Membawa perlengkapan pribadi, meliputi: alat belajar,
ibadah, alat olahraga dan alat lain sehingga tidak perlu
pinjam meminjam.
b. Selama perjalanan
1) Menggunakan masker dan tetap menjaga jarak minimal
1,5 (satu koma lima) meter
2) Menghindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak
menyentuh hidung, mata, dan mulut, dan menerapkan
etika batuk dan bersin setiap waktu
3) membersihkan tangan sebelum dan sesudah
menggunakan transportasi publik/antar-jemput
c. Sebelum masuk gerbang
1) Pengantaran dilakukan di lokasi yang telah ditentukan
2) Mengikuti pemeriksaan kesehatan meliputi: pengukuran
suhu tubuh dan adanya gejala umum seperti demam,
batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak nafas, sakit
kepala, mual/muntah, diare, anosmia (hilangnya
kemampuan indra penciuman), atau ageusia (hilangnya
kemampuan indra perasa)
3) Melakukan CTPS sebelum memasuki gerbang satuan
pendidikan dan ruang kelas
4) Untuk tamu, mengikuti protokol kesehatan di satuan
pendidikan
 No Uraian Ya Tidak Keterangan
d. Selama kegiatan belajar mengajar
1) Menggunakan masker dan menerapkan jaga jarak
minimal 1,5 (satu koma lima) meter
2) Memberikan pengumuman di seluruh area satuan
pendidikan secara berulang dan intensif terkait
penggunaaan masker, CTPS dengan air mengalir, dan
jaga jarak
e. Selesai kegiatan belajar
1) Tetap menggunakan masker dan melakukan CTPS
dengan air mengalir sebelum meninggalkan ruang kelas
2) Penjemput peserta didik menunggu di lokasi yang sudah
disediakan dan melakukan jaga jarak sesuai dengan
tempat duduk dan/atau jarak antri yang sudah ditandai
13 Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap
menerapkan rotocol kesehatan, terkait kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan.

Catatan: .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Tim Verifikasi:
No Nama Jabatan Tandatangan

Mengetahui,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

(_____________________________) (_____________________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jln. Pahlawan No. 5 Telepon (0362) 22442 Fax. (0362) 21484
Kode Pos. 81117 Singaraja-Bali
E-mail : disdik_buleleng@yahoo.co.id Website : http://disdik.bulelengkab.go.id

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI DAN HASIL ANALISIS DOKUMEN USULAN
KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Pada hari ini ............, tanggal ................., bulan ...................., tahun dua ribu dua puluh satu,
bertempat di ................................................. Kabupaten Buleleng, kami yang bertanda tangan di
bawah ini telah melakukan verifikasi dan analisis terkait kesiapan pembelajaran tatap muka Tahun
Pelajaran 2020/2021 dengan tetap menerapkan protokol kesehatan sesuai Surat Kepala ....................
nomor .................., tanggal ..................., perihal ................................... dengan hasil sebagai berikut:
1. Hasil verifikasi kesiapan pembelajaran tatap muka sebagaimana daftar terlampir.
2. Hasil analisis dokumen usulan berdasarkan verifikasi lapangan dapat dinyatakan bahwa sekolah
*TELAH / BELUM siap dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka dengan catatan:
a. ................................
b. ................................
c. ................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Verifikasi:
No Nama Jabatan Tandatangan

Mengetahui,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

(_____________________________) (_____________________________)

*coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jln. Pahlawan No. 5 Telepon (0362) 22442 Fax. (0362) 21484
Kode Pos. 81117 Singaraja-Bali
E-mail : disdik_buleleng@yahoo.co.id Website : http://disdik.bulelengkab.go.id
 Singaraja, 12 Januari 2021

Nomor:

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buleleng selaku
Ketua Satgas Covid-19 Kabupaten Buleleng
di
Buleleng

Dengan hormat,
Bersama ini, kami ajukan permohonan kesiapan sekolah untuk melakukan Pembelajaran

Tatap Muka (PTM) untuk mendapatkan izin melakukan pembelajaran tatap muka sebagaimana

hasil verifikasi dan analisis kami sebagaimana terlampir.

Demikian, mohon arahan dan petunjuk Bapak lebih lanjut.

Kepala Dinas Pendidikan

Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Buleleng,

Made Astika, S.Pd, M.M

Pembina Tk. I
NIP. 19641231 198803 1 236

Tembusan:
1. Wakil Bupati Buleleng
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Buleleng
3. Inspektur Daerah Kabupaten Buleleng
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
5. Arsip