Tangerang, 11 November 2019

Yth. Bapak Bupati Tangerang

Jalan H. Soemawinata No. 1
Kadu Agung, Tigaraksa
Di – Tangerang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TEGAR CAHYO AGAMI
Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 26 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan :: Sarjana Teknik Informatika, Perguruan Tinggi STMIK Bina
Sarana Global
Jabatan yang Dilamar : Ahli Pertama – Pranata komputer
Alamat Domisili : Perum Puri Rajeg Blok D.1 No.15 Rt/04 Rw06,
Ds.Lembangsari Kec.Rajeg Kab.Tangerang Banten 15540

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tangerang Tahun
Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan hal-hal sebagai berikut :
1. Scan berwarna asli Ijazah Perguruan Tinggi terakhir;
2. Scan berwarna asli Transkrip nilai akademik;
3. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 4x6;
4. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani
diatas materai 6000, sesuai format;
5. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa
kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ditandatangani diatas materai 6000,
sesuai format;
6. Scan asli KTP elektronik/Tanda Bukti Perekaman*;
7. Surat Tanda Register**;
8. Sertifikat Pendidik***;
9. Surat Keterangan tingkat disabilitas****.
10. dll sesuai kelengkapan dokumen persyaratan pelamar .

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2019.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
MATERAI
6000 ditandatangani

………………………..
Catatan:
*Pilih salah satu
**Bagi pelamar tenaga kesehatan
***Bagi pelamar tenaga pendidikan
****Bagi pelamar formasi khusus disabilitas