Tangerang, 01 Oktober 2018

Yth. Bapak Bupati Tangerang

Jalan H. Soemawinata No. 1
Kadu Agung, Tigaraksa
Di –
Tangerang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LIA RIANINGSIH

Tempat, Tanggal Lahir : TANGERANG, 03 Desember 1983
Jenis Kelamin : Pria/Wanita*
Pendidikan : Diploma/Sarjana* S1 PAI INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SMH BANTEN
Jabatan yang Dilamar : GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA
Alamat Domisili : Kp. Serdang Rt.002/001 Desa Mekar Jaya
Kecamatan Panongan Kabupaten Tangerang

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, saya
lampirkan hal-hal sebagai berikut :

1. Scan berwarna asli Ijazah Perguruan Tinggi terakhir;

2. Scan berwarna asli Transkrip nilai akademik;
3. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3x4;
4. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani diatas materai 6000,
sesuai format;
5. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun ditandatangani diatas materai 6000, sesuai format;
6. Scan asli KTP elektronik/Tanda Bukti Perekaman*;
7. Surat Tanda Register**;
8. Sertifikat Pendidik***;
9. Surat Keterangan tingkat disabilitas****.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tangerang Tahun
Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MATERAI
6000
RIKA ROSIKAH

Catatan:
*Pilih salah satu
**Bagi pelamar tenaga kesehatan
***Bagi pelamar tenaga pendidikan
****Bagi pelamar formasi khusus disabilitas