A.

KETERANGAN UMUM
1. Nama Depot :
2. Nama Pemilik Depot :
3. Alamat :
4. No. HP :
5. Nomor Izin Usaha :
6. Tahun Berdiri :
7. Tanggal Kunjungan :
8. Produksi Per bulan : Galon
9. Pelatiham HSP :
10. Hasil Lab :

B. URAIAN DIAGNOSA
1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum )
a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard : MS / TMS
b. Jumlah E Coli : .......... E. Coli
c. Apakah kualitas air kran produksi memenuhi syarat fisik : MS / TMS
d. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia : MS / TMS

2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)

a. Kebersihan lingkungan DAM : Bersih / Tidak
b. Kebersihan botol galon : Bersih / Tidak
c. Penampilan karyawan : Bersih / Tidak
d. Penjamah : Sehat / Tidak
e. Pakaian kerja penjamah : Bersih / Tidak
f. Sertifikat kursus penjamah : Ada / Tidak
g. Perilaku penjamah : PHBS / Tidak
h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol : Ada / Tidak
i. Kran alat pencucian botol : MS / TMS

Pemilik Depot Petugas Pemeriksa

( ........................ ) 1.( ........................ )
2.( ........................ )
 PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM

No
INSPEKSI HASIL ANALISIS REKOMENDASI TINDAK LANJUT
.
A. Nama Depot :

1. Standar Alat
- Filter
- Alat
2. E.Coli Tandon
3. E.Coli Kran
4. Fisik Produk
B Nama Depot :

1. Standar Alat
- Filter
- Alat
2. E.Coli Tandon
3. E.Coli Kran
4. Fisik Produk
C. Nama Depot :

1. Standar Alat
- Filter
- Alat
2. E.Coli Tandon
3. E.Coli Kran
4. Fisik Produk
D. Nama Depot :

1. Standar Alat
- Filter
- Alat
2. E.Coli Tandon
3. E.Coli Kran
4. Fisik Produk