FORMULIR LAPORAN

REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN KERJA

(Form LS4 Perusahaan/Klinik Kesehatan Lainnya/Fasilitas Kesehatan)

Nama KP/KKL/Faskes : Puskesmas Panggung Jaya

Alamat Lokasi : Jl. Abdi Pradja No. 04 Kecamatan Rawajitu Utara
Puskesmas : Pangung Jaya
Kabupaten/Kota : Mesuji
Propinsi : Lampung
Periode Bulan : Februari

No. URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Tenaga Kesehatan 48 orang

a. Berpendidikan formal kesehatan dan keselamatan kerja orang

0

b. Sudah dilatih kesehatan dan keselamatan kerja (K3) 0 orang

2 Pekerja di fasilitas kesehatan yang bersangkutan 54 orang

Keterangan :
KP/KKL/FASKES : Klinik perusahaan /klinik kesehatan lainnya /fasilitas kesehatan
Dilaporkan setiap bulan.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Panggung Jaya Pengelola

Tego Wiyono, A.Md KL Meza Ulva Yani, A.Md KL

NIP. 19750812 201001 1 012
 FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN KERJA
Form LBKP-2 Dinkes Kabupaten/Kota

PUSKESMAS : PANGGUNG JAYA

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2021

NO. URAIAN JUMLAH KETERANGAN

Kunj.Baru Kunj.Lama
1 2 3 4 5
Pekerja Sakit yang dilayani
1 a. Pekerja fasilitas kesehatan 58 11 47
b. Pekerja luar fasilitas kesehatan 12 8 4
Kasus penyakit umum di kalangan pekerja
2 a. Pekerja fasilitas kesehatan 48 10 33
b. Pekerja luar fasilitas kesehatan 18 9 14
Jenis Penyakit terbanyak dikalangan pekerja
a. Pekerja fasilitas kesehatan
a.1 ISPA 5 2 3
a.2 Dermatitis 7 2 5
a.3 Gastritis 8 3 5
a.4 HT 10 3 7
a.5 Hipotensi 3 1 2
3
a.6 Chelpagia 3 1 2
a.7 Lain-lain 12 3 9
b. Pekerja luar fasilitas kesehatan 15 33
b.1. ISPA 2 0 1
b.2. Gastritis 3 1 2
b.3. HT 5 1 4
b. Lain-Lain 8 3 5
Kasus yang berkaitan dengan pekerjaan
4 a. Pekerja fasilitas kesehatan 0 0 0
b. Pekerja luar fasilitas kesehatan 0 0 0
Kasus Kecelakaan yang berkaitan dengan pekerjaan
5 a. Pekerja fasilitas kesehatan 0 0 0
b. Pekerja luar fasilitas kesehatan 0 0 0
6 Frekuensi Penyuluhan di tempat kerja formal 0 kali kali
7 Frekuensi Penyuluhan di tempat kerja informal 1 kali kali

Keterangan:
1. Rekapan Pelaporan dari PKM dan Faskes
2. Pelaporan Sekali Sebulan, di Awal bulan

Mengetahui Pengelola
Kepala Puskesmas Panggung Jaya

Tego Wiyono, A.Md KL

NIP. 19750812 201001 1 012 Meza Ulvayani, A.Md KL
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN
PEKERJA
(Form LBKP P-1 Puksesmas)

Puskesmas : Panggung Jaya

Kecamatan : Rawa JituUtara
Kabupaten/Kota : Mesuji
Propinsi : Lampung
Bulan Pelaporan : FEBRUARI 2021

No. Uraian Jumlah Ket.

1 Pekerja sakit yang dilayani 70 orang
2 Kasus penyakit umum pd pekerja 66 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pd pekerja 0 orang
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 orang
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0 orang
Jumlah 136

Keterangan:
- Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
- Pelaporan sekali sebulan, di awal tahun

Mengetahui Pengelola
Kepala Puskesmas Panggung Jaya

Meza Ulvayani, A.Md KL

Tego Wiyono, A.Md KL
NIP. 19750812 201001 1 012
 FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI SEMESTERAN (6 BULAN) KESEHATAN KERJA
(Form LS2 Dinkes Kab/Kota)

Puskesmas : Panggung Jaya

Bulan : Februari
Tahun : 2021

No. URAIAN Jumlah Keterangan

1 Penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas 16,986
2 Angkatan Kerja
3 Tenaga Kesehatan
a. Berpendidikan FormalKesehatan Kerja 0
b. Sudah diorientasi tentang Kesehatan Kerja 0
c. Sudah dilatih Kesehatan Kerja 0
4 Pekerja
a. Formal
b. Informal
5 Puskesmas
6 Puskesmas yang melaksanakan Upaya Kesehatan Kerja
7 Puskesmas Di Daerah Industri
8 Faskes Pemerintah
a. Rumah sakit 0
b. Instalasi Rumah sakit 0
c. Laboratorium 0
d. BKKM/BKTK 0
e. BKTL 0
f. KKP 0
9 Fasilitas kesehatan Pemerintah yg menerapkan Kesehatan Kerja
a. Rumah sakit
b. Instalasi Farmasi
c. Laboratorium
10 Tempat Kerja
a. Formal
b. Informal
11 Tempat Kerja yg Menerapkan Kesehatan Kerja
a. Formal
b. Informal
12 Pos UKK Terdata
13 Pos UKK aktif
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
14 Klinik Perusahaan
15 Klinik Kesehatan lainnya
16 Sentra Industri
 Jumlah
Ket:
Rekapan pelaporan dari Puskesmas dan sarana kesehatan
Dilaporkan 6 bulan sekali
1. Peride Januari-Juni dilaporan pada bulan juli
2. Periode Juli-Desember dilaporkan pada bulan januari

Mengetahui Pengelola
Kepala Puskesmas Panggung Jaya

Yeti Astianti,S.ST. Tego Wiyono, A.Md KL

NIP. 198408192006042005 NIP. 19750812 201001 1 012
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA LBKP-3 DINKES KABUPATEN MESUJI
SASARAN INDIKATOR KEGIATAN PEMBINAAN UPAYA KESEHATAN KERJA
TAHUN 2021

PUSKESMAS : PANGGUNG JAYA

BULAN : Februari 2021

JML JML KASUS KASUS KASUS KASUS

No. PUSKESMAS JUMLAH DESA JML PUSTU PERUSH YG PEKERJA PENYAKIT DIDUGA PAK PD KAK PD
MELAPOR MEMILIKI SAKIT YG UMUM PD PAK PD
PEKERJA PEKERJA
KLINIK DILAYANI PEKERJA PEKERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PANGGUNG JAYA SIDANG KURNIA AGUNG 1 0 6 5 0 0 0
2 SIDANG BANDAR ANOM 1 0 10 8 1 0 0
3 PANGGUNG JAYA 0 0 14 12 2 0 0
4 TELOGO REJO 1 0 9 9 0 0 0
5 SIDANG GUNUNG TIGA 0 0 13 12 2 0 0
6 SIDANG ISO MUKTI 1 0 9 8 0 0 0
7 SIDANG WAY PUJI 1 0 9 12 3 0 0
JUMLAH 5 0 70 66 8 0 0

KET :PAK ( Penyakit Akibat Kerja)

KAK ( Kecelakaan Akibat Kerja)

Cat. Laporan Dilaporkan 1 (satu) bulan sekali di awal minggu pertama

Mengetahui Pengelola
Kepala Puskesmas Panggung Jaya

Tego Wiyono, A.Md KL Meza Ulvayani, A.Md KL

NIP. 19750812 201001 1 012
Kepala Puskesmas Panggung Jaya

Tego Wiyono, A.Md KL Meza Ulvayani, A.Md KL

NIP. 19750812 201001 1 012