PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (S1)

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI

INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 12 juli 2020 Ruangan/Kelas :I
No. Rekam Medik : 10072020 No. Kamar : 024
Diagnosa Masuk : sakit kepala

A. IDENTITAS
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 55 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Suku/Bangsa : Batak Toba/Indonesia
6. Pendidikan : SD/sederajat
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Alamat : Lubuk Pakam
9. Penanggung jawab : BPJS
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama:
Pusing, tengkuk terasa kaku
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan beberapa gejala seperti sakit kepala, gelisah, terasa mual, penglihatan
terasa kabur, tekanan darah di atas norma, gampang marah, kaku pada bagian tengkuk
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan mengalami hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan tidak rutin kontrol
4. Riwayat Alergi:
Tidak ada
5. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Hanya pasien yang memiliki penyakit hipertensi
6. Susunan Keluarga (genogram):
…..……………………………………………………………………………………………………………………………
C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s functional health)
1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan
 Jenis : makanan biasa
 Porsi : ¼ porsi
 Frekuensi : 2-3 x/hari
 Diet Khusus :tidak ada
 Makanan yang disukai :-
 Pantangan :Ny.S hanya mengurangi kadar garam dalam makanan
 Nafsu Makan : ……………………………………………………………………………
( ) Normal ( ) Meningkat ( + ) Menurun
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Keterangan: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 Kesulitan Menelan :
( ) Ya ( - ) Tidak
 Gigi Palsu :
( ) Ya ( - ) Tidak
b) Minum
 Frekuensi : 5-6 gelas/hari
 Jumlah : 1200-1600 cc/hari
 Jenis : air putih,teh
2. Persepsi/PenatalaksanaanKesehatan
Ny.S baru 3 tahun belakangan ini menyadari bahwa dirinya menderita hipertensi tetapi pengetahuan Ny.S
tentang penyakit tsb kurang hal tersebut di dukung dengan pernyataan Ny.S bahwa ia tidak mengetahui batas
normal tekanan darahnya. Sehingga Ny.S tidak rutin memeriksakan penyakitnya secara rutin.
3. PolaIstirahatTidur
a) Waktutidur : pukul 22.00 wib, bangun 05.00 wib
b) Jumlah : 7 jam
c) Insomnia : tidak ada
4. PolaaktivitasdanLatihan
a) Alat Bantu : Tidak ada
b) Kebersihandiri
Mandi : 2-3 x/hari
Gosok Gigi : 2 x/hari
Keramas : 1 x/2hari
Potong Kuku : 1 x/1 minggu
c) Aktivitassehari-hari : sebagai ibu rumah tangga yang setiap waktu mengerjakan pekerjaan
rumah
d) Rekreasi : jarang
e) Kemampuanperawatandiri

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi v
Berpakaian v
Eliminasi v
Mobilisasi di tempattidur v
Pindah v
Ambulasi
Keterangan: v
SKOR: NaikTangga
0: Mandiri 3: Perlu bantuan
v orang lain dan alat
1: Dibantu sebagian 4: Tergantung/tidak mampu
2: Perlu bantuan orang lain
5. PolaEliminasi
a) BAB
 Frekuensi : 2 x/hari
 Konsistensi : lembek
 Warna : kuning
 Masalah yang dirasakan : tidak ada
 Keteranganlainnya : sebelum masuk rumah sakit bab 2x/hari dengan konsistensi
lembek, setelah masuk rumah sakit bab 1x/hari dengan konsistensi lembek
b) BAK
 Frekuensi : 5-6 x/hari
 Warna : kuning
 Masalah yang dirasakan : tidak ada
 Keteranganlainnya : sebelum masuk rumah sakit bak 5-6x/hari, setelah masuk rumah
sakit bak 4-5x/hari
6. PolaNilaidanKepercayaan
a). Pelaksanaanibadah : sholat 5 waktu
b). Larangan/pantangan agama :-
c). KeteranganLainnya : sebelum di rawat Ny.s sholat 5 waktu,setelah di rawat Ny.S tidak
menjalankannya sehingga Ny.S hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya dan Ny.S percya kalau sakit
yang ia derita adalah cobaan dari allah swt
7. PolaSeksualReproduksi
Ny.S memiliki 4 orang anak, 2 laki-laki dan2 perempuan. Ketiga anaknya sudah berkeluarga. Ny.S tinggal
bersama suami beserta anak bungsunya dan Ny.S kini telah manupause
8. PolaKognitif Perceptual
a) Bicara : baik, lancar dan jelas
b) Bahasa : terkadang menggunakan bahasa jawa
c) Kemampuanmembaca : Ny.S tidak bisa membaca
d) Tingkat Ansietas : tidak ada
e) Perubahansensori : tidak ada
9. PolaKoping
a) Kehilanganperubahan yang terjadisebelumnya: hilangnya rasa nyaman dalam kondisi sepeti ini
b) Kopingadaptasi yang seringdipakai:jika Ny.S punya masalah, Ny.s selalu membicarakan kepada anaknya
 10.Pola Peran Berhubungan
a) Status Perkawinan : menikah dan mempunyai 4 orang anak
b) Pekerjaan : ibu rumah tangga
c) Kualitas bekerja : baik
d) Hubungan dengan orang lain :keluarga sangat memahami kondisi Ny.S
e) Sistem dukungan :dukungan dari keluarga sebagai penyemangat Ny.S
PENGKAJIAN FISIK
Batas normal HasilPemeriksaan
Tanda-tanda vital
a)Suhu :370C
b)Nadi : 83x/menit
c) Tekanan Darah : 150/100 mmHg
d)Respirasi rate : 22x/menit
e)Berat Badan : 75 Kg
f) Tinggi Badan : 156Cm

Pernafasan (respiratory)

Inspeksi:
1) Bentuk dada : simetris
2) Sekresidanbatuk : ada
a. Batuk : batuk dengan atau tanpa sputum
b. Sputum : terkadang ada
c. Warna : putih bening
3) PolaNafas : eupnea

Palpasi:
1) TractilFremitis/Fremitus Vokal
a) Meningkat (+) Lokasi:permukaan dada
(kiri,kanan, depan)
b) Menurun Lokasi: ……………………….
c) Lain-lain:

Perkusi
1) Suaraperkusiditimbulkan : sonor
Lainnya: -

Auskultasi
1) AuskultasiSuaranafas
a) Vesikuler di : semua lapang paru
b) Bronchovesikuler di : percabangan bronkus dan
trachea sekitar sternum dari region inter scapula maupun
interkosta 1-2
c) Bronchial di : daerah trachea
2) Suaraucapan(vocal resonasi): baik
3) SuaraTambahan
a) Rales, :Lokasi: -
 Inspeksi
Cardiovaskuler Iktuscordisterabapada : di sela interkosta 5
Palpasi
1) Iktuscordis : meraba thriil
2) Frekuensi Heart rate : 22 x / menit
Keterangan :-
3) Nadi : 83 x / menit
Keterangan :-
Perkusi
1) PembesaranJantung: Tidak ada
2) Nyeri dada : Tidak ada
Auskultasi
( + ) Normal
( ) Tambahan : -
Jenis :-

1) Tingkat kesadaran : compos mentis

Persyarafan (Neurogical) 2) Glasgow Coma Scale (GCS) :
Mata:4 Bicara:5 Gerakan:6
3) Reflek
 Refleks bicep : baik
 Reflekstricep : baik
 RefleksPatellat : baik
 Refleksachillese : baik
 Babinsky : baik
 Lainnya : baik
4) Koordinasigerak : baik
5) Kejang : Tidak ada
6) Perasa : baik

Gastrointestinal Inspeksi
1) Bentuk : simetris
2) Tepiperut : baik
3) Bendungan pembuluhdarah vena abdomen: tidak ada
Auskultasi
1) Bunyi peristaltic usus : 32 x/menit
Palpasi
1) Palpaasiumum :-
(+) tidakadanyeri
(-) Nyeriumum, lokasi : Tidak ada
(-) Massa ataubenjolan,:Tidak ada
Lokasi: -
2) Palpasikhusus
a) Pembesaranhepar : tidak ada
b)Pembesaran Lien :tidak ada
c) titik Mc. Burney :-
Perkusi
1) Ascites : tidak ada
Musculoskeletal
1) Pergerakansendi (ROM) : baik
2) Kemampuankekuatanotot kaki : baik
3) Kemampuanmengemgam : baik
4) Fraktur : tidak ada
Lokasi :-

Warnakulit : sawo matang

1) Akral : tidak ada
2) Turgor : tidak ada
3) Krepitasi : tidak ada
4) Odema : tidak ada

Penginderaan Mata (Penglihatan)

Inspeksi
1) Bentukmata :
( + ) Normal, ( ) Enoftalmus
( ) Eksoptalmus ( ) lainnya
2) Konjungtiva
( + ) Normal, ( ) Anemik
( ) Infeksi ( ) Ikterik

1) Septum hidung : simetris

2) Sekrethidung : tidak ada
3) Polip : tidak ada
4) GangguanPenciuman : tidak ada
Hidung/pembauan
Telinga/pendengaran
1) Lubangtelinga : baik
2) Membran tympani : ………………………………………………….
3) Gangguanpendengaran
Mulut&Leher : tidak ada

Mulut

1) Bibir : lembab
2) Gigi : baik
3) Selaput lender mulut : ada
4) Lidah : baik
5) Tenggorokanwaktumenelan : baik
6) Kelenjar thyroid :tidak ada
 PEMERIKSAAN
PENUNJANGLaboratorium

Photo -

USG -

Lain-lain EKG

TERAPI :

Kolaborasi dengan dokter

1. infus RL 20 gtt/i
2. piracetam 3x1 gr
3. kalnek 4x1 gr

oral

4. captopril 3x25 mg
5. astiko 1x1 tab
6. nifedipin 3x10 mg
7. amoxcilin 3 x 500 mg

Kolaborasi dengan ahli gizi

1. pemberian makanan lunak rendah garam

Tanggal : 12 juli 2020

Nama Perawat: Christian Pratama
TandaTangan : -

ANALISIS DATA
No Data Penyebab Masalah
.
1. Px mengatakan kepala pusing peningkatan Gangguan rasa nyaman
dan leher terasa tegang tekanan darah nyeri
Px tampak meringis, kesakitan,
kondisi badan lemah
a)Suhu: 370C
b)Nadi : 83x/menit
c) Tekanan Darah : 150/100
mmHg
d)Respirasi rate :
 22x/menit
2. Perubahan jenis diet
Pasien mengatakan tidak selera Gangguan pola nutrisi
makan , pasien tampak lemah
Makanan yang di sajikan hanya
habis ¼ porsi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / usiapasien : Ny.s/ 55 tahun Ruangan : 024

Diagnosa Medis : Hipertensi

N DiagnosaKeperawa TujuanKeperawa RencanaKeperawatan

o tan tan Intervensi Rasional
1. Gangguan rasa Menghilangkan 1. Kaji tanda- 1. Perbandingan
nyaman, nyeri rasa tidak tanda vital dari tekanan
berhubungan nyaman akibat 2. Anjurkan yang
dengan nyeri,penurunan pasien tirah meningkat
peningkatan curah jantung baring adalah
tekanan darah dan tidak terjadi 3. Berikan gambaran dari
curah jantung di posisi keterlibatan
tandai dengan senyaman vaskuler
pusing,tengkuk mungkin 2. Menghindari
tegang 4. Anjurkan resiko cedera
TD : 150/100 teknik 3. Memberikan
mmHg relaksasi rasa nyaman
Nadi : 83 x/i dengan 4. Memberikan
RR : 22 x/i tarik nafas kienyamanan
dalam dan
5. Berikan memaksimalka
kompres air n ekspansi paru
dingin 5. Menghilangkan
sakit kepala

2. Gangguan pola Mengembalikan 1. Anjurkan 1. Menganjurkan

nutrisi nafsu makan pasien pasien agar
berhubungan pasien makan tetap
dengan anoreksia sedikit tapi mengonsumsi
di tandai dengan sering makanan
kelemahan, hanya 2. Beri sedikit- sedikit
menghabiskan makanan 2. Untuk
makanan ¼ dari kesukaaan meningkatkan
porsi yang di 3. Monitor selera makan
sajikan kalori dan pasien
asupan 3. Dokumentasi
 makanan masukan oral
4. Berikan selama 24 jam,
pilihan riwayat
makanan makanan,
yang sehat jumlah kalori
jika perlu dengan tepat
5. Tentukan 4. Untuk dapat
jumlah meningkatkan
kalori dan nafsu makan
jenis nutrisi pasien
yang di 5. Membantu
butuhkan dalam memilih
untuk makanan
memenuhi dengan nutris
persyaratan idan kalori yang
gizi baik dan cukup
1 Implementasi Evaluasi
13 juli 2020
1. Mengkaji S :Pasien mengatakan
tanda- sudah tidak pusing lagi
tanda vital dan leher sudah tidak
secara rutin tegang lagi
2. Menganjurk
an pasien O : pasien sudah bisa
bedres menggerakan
sementara kepalanya dan tidak
3. Memberika memegangi kepalanya
n posisi TD : 140/90 mmHg
yang Nadi : 80 x/i
nyaman RR : 20 x/i
bagi pasien
4. Menganjurk A : masalah teratasi
an untuk sebagian
menarik
nafas dalam P : intervensi
5. Menganjurk dilanjutkan
an keluarga
untuk
mengompr
es pasien
dengan air
dingin pada
bagian yang
nyeri
2. 1. Menganjurk S : pasien mengatakan
an pasien sudah mulai nafsu
makan makan
 sedikit tapi
sering O : pasien makan
2. Menganjurk sendiri habis ¾ porsi ,
an keluarga minum air putih ½
untuk gelas, dan obat
memberika diminum setelah
n makanan makan
kesukaan
pasien P : masalah sebagian
3. Memonitori teratasi
ng asupan
kalori dan O:pertahankan
makanan intervensi
4. Menganjuk
an keluarga
untuk
memberika
npilihan
makanan
yang sehat
5. Menentuka
n jumlah
kalori dan
jenis nutrisi
yang di
butuhkan
untuk
memenuhi
persyaratan
gizi
3. 14 juli 2020 1. Mengkaji S : pasien mengatakan
ulang sudah tidak pusing lagi
tanda-
tanda vital O : pasien sudah bisa
pasien menggerakan
2. Monitoring kepala,duduk sendiri
aktivitas
pasien A : masalah teratasi
untuk
menghamb P : intervensi di
at hentikan
terjadinya
resiko
cedera

4. 1. Menganjurk S : pasien makan

an keluarga dengan sendiri
 untuk
member O : pasien
makan menghabiskan
kesukaan makanannya
pasien
2. Menganjurk A : masalah teratasi
an pasien
untuk P : intervensi di
memakan hentikan
buah agar
mengurangi
rasa pahit
di lidah

Tanggal : 14 juli 2020

NamaPerawat : Dian Agustiana

Tanda tangan :-

ASUHAN KEPERAWATAN
HIPERTENSI PADA LANSIA

D
I
S
U
S
 U
N

Christian Pratama Sinaga (1911022)

PSIK IB

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI
INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA
LUBUK PAKAM
T/A 2019-2020