PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS ASUHAN NO RM:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG

Jl. Raya Pancasan – Ajibarang Kode Pos 53163
Telp. (0281) 6570004 Fax. (0281) 6570005
KEPERAWATAN Nama :.................................. L/P
E-mail : rsudajibarang@banyumaskab.go.id
PASIEN HEMODIALISA Tgl lahir :...................................
(Harap diisi atau menempelkan label/stiker bila ada)

Tanggal / Jam : …………………………Tahun 20 ……., …………………… WIB

I. PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
0
TTV : TD : / mmHg N: x/mnt S: C RR : x/mnt BB : kg TB : cm
Akses Vaskular : □ AV-fistula □ Femoral □ HD kateter
A. Keluhan Utama H. Skrining Jatuh
□ Sesak napas □ Mual,Muntah □ Gatal □ lemes □pusing
□ perut membesar □ kaki bengkak □ Lain-lain…………… 1. Alat bantu Resiko Jatuh :
B. Pemeriksaan fisik □ Ya □ Tidak □ Resiko Rendah
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □Buruk □ Lain-lain …
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □Delirium 2. Limbung / Jalan (tidak ada 1 atau 2)
□ Somnolen □ Sopor □ Coma □ Lain-lain ……………… sempoyongan □ Resiko Sedang (bila ada 1 atau 2)
Konjungtiva : □Tidak anemis □Anemis □ Lain-lain …………..
Ekstrimitas : □ Tidak edema/tidak dehidrasi □ Dehidrasi □ Ya □ Tidak □ ResikoTinggi (bila ada 1 dan 2)
□ Edema □ Edema anasarka □ Pucat & dingin Tindakan Resiko Jatuh
C. Riwayat Alergi □ Edukasi □ Pasang pita kuning □ Monitoring
□ Tidak □ Ada, sebutkan ……………………………………
D. Status Psikologi I. Skrining Gizi Awal
□ Marah □ Sedih □ Tenang □ Takut □ Cemas 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
E. Status Sosial Ekonomi tidak diinginkan dalam 6 (enam) bulan terakhir ?
Pendidikan □ SD □ SMP □ SMA □ DIII □ Sarjana □ Tidak = skor 0 □ Ya BB turun 1-5 skor 1
□ Lain-lain …………….… □ Belum /tidak tamat □ Ya BB turun > 5 kg skor 2
Pekerjaan □ Buruh □ Karyawan □ Wiraswata □ TNI/POLRI □ Ragu –ragu (BB turun 1-5 kg) skor 2
Status Pembayaran □ BPJS □ Umum □ Asuransi lain ……… 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu
F. Skrining Nyeri (VAS Scale) makan
□ Tidak = 0 □ Ya skor 1
3. Pasien dengan diagnose khusus ………………………….
□ Jumlah Skor : ………□ Resiko malnutrisi Bila skor > 2
□ Pasien dengan diagnose khusus /resiko malnutrisi
□ Tidak □Ya, lanjut asement Nyeri dirujuk ke ahli gizi
Waktu Skala Nyeri Lokasi Jumlah Skor : ………….

G. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium / Rongsent : …………………………………… ( ……………………………………………)
Tanda tangan dan Nama terang
………………………………………………………………………
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Dx…) □ Manajemen gatal □ Manajemen Nutrisi
□ 1. Kelebihan volume cairan
□ Manajemen mual muntah □ Monitoring Cairan
□ 2. Ketidakpatuhan terhadap diit
□ Monitoring TTV □ Monitoring Elektrolit
□ 3. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer □ 4. Cemas
□ 5. Nyeri Akut /Kronis □ 6. Kurang pengetahuan □ Pencegahan perdarahan □ Regulasi Hemodinamik
□ 7. lain – lain …………………………………………………… □ Sampling □ Terapi Oksigen □ Kontrol Infeksi
III. TINDAKAN KEPERAWATAN □ Pendidikan kesehatan □ Lain –lain …………………………
□ Administrasi produk darah □ Administrasi medikasi TINDAKAN KOLABORASI :
□ Bedside Laboratory testing □ Manajemen Berat Badan □ Terapi Hemodialisa □ Transfusi □ Pemberian Erytropoetin
□ Dukungan emosi / psikologis □ Manajemen elektrolit □ Pemberian Preparat besi □ Pemberian D40 %
□ Manajemen Cairan □ Manajemen gatal □ Pemberian Analgetik □ Pemberian Antipiretik
□ Manajemen energy □ Manajemen Hiperglikemi □ Obat – obat emergensi □ …………………………………………..
Assemen Keperawatan Selesai :
□ Manajemen elektrolit □ Manajemen Hipoglikemi
Tanggal : ………………………………… Tahun 20 …….
□ Manajemen jalan nafas □ Manajemen Syok
Jam : ………………………..………. WIB
□ Manajemen nyeri □ Manajemen Lingkungan
*) coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan