NO RM:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
Jl. Raya Pancasan – Ajibarang Kode Pos
LAIN - LAIN
53163 Nama :.................................. L/P
Telp. (0281) 6570004 Fax. (0281) 6570005
E-mail : rsudajibarang@banyumaskab.go.id
PASIEN HEMODIALISA Tgl lahir :...................................
(Harap diisi atau menempelkan label/stiker bila ada)
KETERANGAN TANGGAL
1. Meninggal
Sebab meninggal :
Alasan pindah :
3. CAPD
Tempat :
Tanggal :
4. Transplantasi
Tempat :
Tanggal :
5.