Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

NO RM:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
Jl. Raya Pancasan – Ajibarang Kode Pos
DAFTAR OBAT
53163 Nama :.................................. L/P
Telp. (0281) 6570004 Fax. (0281) 6570005
E-mail : rsudajibarang@banyumaskab.go.id
PASIEN HEMODIALISA Tgl lahir :...................................
(Harap diisi atau menempelkan label/stiker bila ada)

NO NAMA OBAT DOSIS TGL MULAI TGL STOP DOKTER

Anda mungkin juga menyukai