PENILAIAN ANGKA KREDIT TENAGA KEPERAWATAN

RSUD BANGKA TENGAH

DATA PERAWAT
1. DUPAK periode : Semester I Tahun 2014
2. Nama / NIP : Muhtar, S.Kep / 19840816 201101 1 001
3. Tempat Tugas : Ruang Tulip
4. Instalasi : Rawat Inap RSUD Bangka Tengah

NILAI DUPAK

1. Utama

a. Pendidikan
- Formal : 100
- Diklat :
b. Pelaksanaan Perawatan Kesehatan : 59.367
c. Pengembangan Profesi :
d. Pengabdian masyarakat :
Jumlah : 159,367

2. Penunjang
a. Seminar dll :
b. Anggota Organisasi :
c. Bimbingan :
Jumlah :
JUMLAH BESAR : 159,367
BCP : Belum / Sudah dibuat
Dibuat s/d tanggal ...........................

Koba, Juli 2014

Direktur Diajukan oleh

dr. Suroto Muhtar, S.Kep

NIP: 19810622 200804 1001 NIP : 198408162011011001

Tanggal Jabatan Paraf Keterangan

PENILAIAN ANGKA KREDIT TENAGA KEPERAWATAN

RSUD BANGKA TENGAH
DATA PERAWAT
1. DUPAK periode : Semester II Tahun 2013
2. Nama / NIP : Manto, S.Kep / 19830705 201001 1 015
3. Tempat Tugas : Ruang Tulip
4. Instalasi : Rawat Inap RSUD Bangka Tengah

NILAI DUPAK

1. Utama

a. Pendidikan
- Formal : 100
- Diklat : 1
b. Pelaksanaan Perawatan Kesehatan : 66,853
c. Pengembangan Profesi :
d. Pengabdian masyarakat :
Jumlah : 167,853

2. Penunjang
a. Seminar dll :
b. Anggota Organisasi PPNI : 0,5
c. Sekretaris Komite Keperawatan : 0,75
d. Bimbingan :
Jumlah :
JUMLAH BESAR : 169,103
BCP : Belum / Sudah dibuat
Dibuat s/d tanggal ...........................

Koba,
Direktur Diajukan oleh

drg. Muhammad Anas Ma”ruf Manto, S.Kep

NIP: 19670308 199903 1 002 NIP : 19830705 201001 1 015

Tanggal Jabatan Paraf Keterangan

Anggota Tim Penilai
Ketua Tim Penilai

PENILAIAN ANGKA KREDIT TENAGA KEPERAWATAN

RSUD BANGKA TENGAH
DATA PERAWAT
1. DUPAK periode : Semester I Tahun 2011
2. Nama / NIP : Ns. Ridwan / 19821115 201001 1 007
3. Tempat Tugas : Ruang Strawberry
4. Instalasi : Rawat Inap RSUD Bangka Tengah

NILAI DUPAK

1. Utama

a. Pendidikan
- Formal : 100
- Diklat :
b. Pelaksanaan Perawatan Kesehatan : 24,963
c. Pengembangan Profesi :
d. Pengabdian masyarakat :
Jumlah : 124,963

2. Penunjang
a. Seminar dll :
b. Anggota Organisasi :
c. Bimbingan :
Jumlah :
JUMLAH BESAR : 124,963
BCP : Belum / Sudah dibuat
Dibuat s/d tanggal ...........................

Koba,
Direktur Diajukan oleh

drg. Muhammad Anas Ma”ruf Ns. Ridwan

NIP: 19670308 199903 1 002 NIP : 19821115 201001 1 007

Tanggal Jabatan Paraf Keterangan

Anggota Tim Penilai
Ketua Tim Penilai

PENILAIAN ANGKA KREDIT TENAGA KEPERAWATAN

RSUD BANGKA TENGAH
DATA PERAWAT
1. DUPAK periode : Semester II Tahun 2011
2. Nama / NIP : Ns. Ridwan / 19821115 201001 1 007
3. Tempat Tugas : Ruang Strawberry
4. Instalasi : Rawat Inap RSUD Bangka Tengah

NILAI DUPAK

1. Utama

a. Pendidikan
- Formal : 100
- Diklat :
b. Pelaksanaan Perawatan Kesehatan : 34,294
c. Pengembangan Profesi :
d. Pengabdian masyarakat :
Jumlah : 134,294

2. Penunjang
a. Seminar dll :
b. Anggota Organisasi :
c. Bimbingan :
Jumlah :
JUMLAH BESAR : 134,294
BCP : Belum / Sudah dibuat
Dibuat s/d tanggal ...........................

Koba,
Direktur Diajukan oleh

drg. Muhammad Anas Ma”ruf Ns. Ridwan

NIP: 19670308 199903 1 002 NIP : 19821115 201001 1 007

Tanggal Jabatan Paraf Keterangan

Anggota Tim Penilai
Ketua Tim Penilai

PENILAIAN ANGKA KREDIT TENAGA KEPERAWATAN

RSUD BANGKA TENGAH
DATA PERAWAT
1. DUPAK periode : Semester I Tahun 2012
2. Nama / NIP : Ns. Ridwan / 19821115 201001 1 007
3. Tempat Tugas : Ruang Strawberry
4. Instalasi : Rawat Inap RSUD Bangka Tengah

NILAI DUPAK

1. Utama

a. Pendidikan
- Formal : 100
- Diklat :
b. Pelaksanaan Perawatan Kesehatan : 43,309
c. Pengembangan Profesi :
d. Pengabdian masyarakat :
Jumlah : 143,309

2. Penunjang
a. Seminar dll :
b. Anggota Organisasi :
c. Bimbingan :
Jumlah :
JUMLAH BESAR : 143,309
BCP : Belum / Sudah dibuat
Dibuat s/d tanggal ...........................

Koba,
Direktur Diajukan oleh

drg. Muhammad Anas Ma”ruf Ns. Ridwan

NIP: 19670308 199903 1 002 NIP : 19821115 201001 1 007

Tanggal Jabatan Paraf Keterangan

Anggota Tim Penilai
Ketua Tim Penilai

PENILAIAN ANGKA KREDIT TENAGA KEPERAWATAN

RSUD BANGKA TENGAH
DATA PERAWAT
1. DUPAK periode : Semester II Tahun 2012
2. Nama / NIP : Ns. Ridwan / 19821115 201001 1 007
3. Tempat Tugas : Ruang Strawberry
4. Instalasi : Rawat Inap RSUD Bangka Tengah

NILAI DUPAK

1. Utama

a. Pendidikan
- Formal : 100
- Diklat :
b. Pelaksanaan Perawatan Kesehatan : 52,080
c. Pengembangan Profesi :
d. Pengabdian masyarakat :
Jumlah : 152,080

2. Penunjang
a. Seminar dll :
b. Anggota Organisasi :
c. Bimbingan :
Jumlah :
JUMLAH BESAR : 152,080
BCP : Belum / Sudah dibuat
Dibuat s/d tanggal ...........................

Koba,
Direktur Diajukan oleh

drg. Muhammad Anas Ma”ruf Ns. Ridwan

NIP: 19670308 199903 1 002 NIP : 19821115 201001 1 007

Tanggal Jabatan Paraf Keterangan

Anggota Tim Penilai
Ketua Tim Penilai

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES / SKB / VI / 2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
 TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Muhammad Anas Ma’ruf
NIP : 19670308 199903 1 002
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : pembina / IV.a / 1 Maret 1999
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : Indri Rahayu A, Amd. Kep
NIP : 197610142003122003
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 1 Oktober 2013
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Ruang Strawberry RSUD Bangka Tengah

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Penunjang keperawatan Hasil Volume Angka Bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 Ijazah S1 Kesehatan - - - 5 Fc Ijazah
Masyarakat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur RSUD Bangka Tengah

drg. Muhammad Anas Ma’ruf

NIP. 19670308 199903 1 002

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES / SKB / VI / 2002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Muhammad Anas Ma”ruf
NIP : 19670308 199903 1 002
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : pembina / IV.a / 01 Maret 1999
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : Manto, S.Kep
NIP : 19830705 201001 1 015
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : Penata TK I/ III.b / 1 Maret 2010
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : Ruang Tulip RSUD Bangka Tengah

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Penunjang keperawatan Tgl Satuan Jml Vol Jml Ket
Hasil Kgiatn AK
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan data keperawatan SMT I 2013 0.161
2 Melaksanakan analisis data kompleks untuk merumuskan SMT I 2013 0.115
Dx.Kep
3 Merencanakan tindakan kep. Kompleks SMT I 2013 0.162
4 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori II SMT I 2013 0.438
5 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori III SMT I 2013 0.625
6 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori IV SMT I 2013 0.420
7 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori I SMT I 2013 0.405
8 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori II SMT I 2013 0.508
9 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori III SMT I 2013 0.594
10 Melakukan Evaluasi Keperawatan sederhana SMT I 2013 0.120
11 Melakukan evaluasi keperawatan kompleks SMT I 2013 0.333
12 Menerima konsultasi evaluasi kep. Sederhana SMT I 2013 0.530
13 Bertugas di RS sebagai Ketua Tim Keperawatan SMT I 2013 0,100
14 Bertugas di RS sebagai pengawas keliling SMT I 2013 3.840
JUMLAH 8,351

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur RSUD Bangka Tengah

drg. Muhammad Anas Ma”ruf

NIP. 19670308 199903 1 002

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES / SKB / VI / 2002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Muhammad Anas Ma”ruf
NIP : 19670308 199903 1 002
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : pembina / IV.a / 01 Maret 1999
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : Manto, S.Kep
NIP : 19830705 201001 1 015
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : Penata TK I/ III.b / 1 Maret 2010
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : Ruang Tulip RSUD Bangka Tengah

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Penunjang keperawatan Tgl Satuan Jml Vol Jml Ket
Hasil Kgiatn AK
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan data keperawatan SMT II 2013 0.147
2 Melaksanakan analisis data kompleks untuk merumuskan SMT II 2013 0.105
Dx.Kep
3 Merencanakan tindakan kep. Kompleks SMT II 2013 0.206
4 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori II SMT II 2013 0.297
5 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori III SMT II 2013 0.525
6 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori IV SMT II 2013 0.434
7 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori I SMT II 2013 0.309
8 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori II SMT II 2013 0.380
9 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori III SMT II 2013 0.576
10 Melakukan Evaluasi Keperawatan sederhana SMT II 2013 0.120
11 Melakukan evaluasi keperawatan kompleks SMT II 2013 0.312
12 Menerima konsultasi evaluasi kep. Sederhana SMT II 2013 0.55
13 Bertugas di RS sebagai Ketua Tim Keperawatan SMT II 2013 0.100
14 Bertugas di RS sebagai pengawas keliling SMT II 2013 3.520
15 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif SMT II 2013 0.500
16 Menjadi anggota komite keperawatan sebagai Sekretaris SMT II 2013 0.750
JUMLAH 8,736

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur RSUD Bangka Tengah

drg. Muhammad Anas Ma”ruf

NIP. 19670308 199903 1 002

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES / SKB / VI / 2002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Muhammad Anas Ma”ruf
NIP : 19670308 199903 1 002
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : pembina / IV.a / 01 Maret 1999
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Ridwan
NIP : 19821115 201001 1 007
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : Penata Muda / III.a / 01 Maret 2010
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : Ruang Strawberry RSUD Bangka Tengah

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Penunjang keperawatan Tgl Satuan Jml Vol Jml Ket
Hasil Kgiatn AK
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan data keperawatan SMT I 2011 0.399
2 Melaksanakan analisis data kompleks untuk merumuskan SMT I 2011 0.445
Dx.Kep
3 Merencanakan tindakan kep. Kompleks SMT I 2011 0.196
4 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori II SMT I 2011 0.264
5 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori III SMT I 2011 0.410
6 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori IV SMT I 2011 0.518
7 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori I SMT I 2011 0.252
8 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori II SMT I 2011 0.232
9 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori III SMT I 2011 0.414
10 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori IV SMT I 2011 0.008
11 Melakukan Evaluasi Keperawatan sederhana SMT I 2011 0.560
12 Melakukan evaluasi keperawatan kompleks SMT I 2011 0.153
13 Menerima konsultasi evaluasi kep. Sederhana SMT I 2011 0.270
14 Bertugas di RS sebagai Ketua Tim Keperawatan SMT I 2011 0,500
15 Malaksanakan tugas jaga sore dan siaga di RS SMT I 2011 0,660
16 Malaksanakan tugas jaga malam dan siaga di RS SMT I 2011 1.200
17 Bertugas di RS sebagai pengawas keliling SMT I 2011 2.880
JUMLAH 9.361

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur RSUD Bangka Tengah

drg. Muhammad Anas Ma”ruf

NIP. 19670308 199903 1 002

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES / SKB / VI / 2002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Muhammad Anas Ma”ruf
NIP : 19670308 199903 1 002
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : pembina / IV.a / 01 Maret 1999
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Ridwan
NIP : 19821115 201001 1 007
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : Penata Muda / III.a / 01 Maret 2010
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : Ruang Strawberry RSUD Bangka Tengah

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Penunjang keperawatan Tgl Satuan Jml Vol Jml Ket
Hasil Kgiatn AK
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan data keperawatan SMT II 2011 0.476
2 Melaksanakan analisis data kompleks untuk merumuskan SMT II 2011 0.485
Dx.Kep
3 Merencanakan tindakan kep. Kompleks SMT II 2011 0.184
4 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori II SMT II 2011 0.294
5 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori III SMT II 2011 0.445
6 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori IV SMT II 2011 0.595
7 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori I SMT II 2011 0.279
8 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori II SMT II 2011 0.332
9 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori III SMT II 2011 0.432
10 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori IV SMT II 2011
11 Melakukan Evaluasi Keperawatan sederhana SMT II 2011 0.630
12 Melakukan evaluasi keperawatan kompleks SMT II 2011 0.189
13 Menerima konsultasi evaluasi kep. Sederhana SMT II 2011 0.330
14 Bertugas di RS sebagai Ketua Tim Keperawatan SMT II 2011 0.500
15 Malaksanakan tugas jaga sore dan siaga di RS SMT II 2011 0.120
16 Malaksanakan tugas jaga malam dan siaga di RS SMT II 2011 0.200
17 Bertugas di RS sebagai pengawas keliling SMT II 2011 3.840
JUMLAH 9.331

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur RSUD Bangka Tengah

drg. Muhammad Anas Ma”ruf

NIP. 19670308 199903 1 002

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES / SKB / VI / 2002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Muhammad Anas Ma”ruf
NIP : 19670308 199903 1 002
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : pembina / IV.a / 01 Maret 1999
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Ridwan
NIP : 19821115 201001 1 007
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : Penata Muda / III.a / 01 Maret 2010
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : Ruang Strawberry RSUD Bangka Tengah

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Penunjang keperawatan Tgl Satuan Jml Vol Jml Ket
Hasil Kgiatn AK
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan data keperawatan SMT I 2010 0.231
2 Melaksanakan analisis data kompleks untuk merumuskan SMT I 2010 0.320
Dx.Kep
3 Merencanakan tindakan kep. Kompleks SMT I 2010 0.096
4 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori II SMT I 2010 0.189
5 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori III SMT I 2010 0.245
6 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori IV SMT I 2010 0.336
7 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori I SMT I 2010 0.192
8 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori II SMT I 2010 0.192
9 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori III SMT I 2010 0.258
10 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori IV SMT I 2010
11 Melakukan Evaluasi Keperawatan sederhana SMT I 2010 0.370
12 Melakukan evaluasi keperawatan kompleks SMT I 2010 0.078
13 Menerima konsultasi evaluasi kep. Sederhana SMT I 2010 0.165
14 Bertugas di RS sebagai Ketua Tim Keperawatan SMT I 2010 0,500
15 Malaksanakan tugas jaga sore dan siaga di RS SMT I 2010 0,420
16 Malaksanakan tugas jaga malam dan siaga di RS SMT I 2010 0.300
17 Bertugas di RS sebagai pengawas keliling SMT I 2010 2.240
JUMLAH 6,132

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur RSUD Bangka Tengah

drg. Muhammad Anas Ma”ruf

NIP. 19670308 199903 1 002

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES / SKB / VI / 2002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Muhammad Anas Ma”ruf
NIP : 19670308 199903 1 002
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : pembina / IV.a / 01 Maret 1999
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Ridwan
NIP : 19821115 201001 1 007
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : Penata Muda / III.a / 01 Maret 2010
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : Ruang Strawberry RSUD Bangka Tengah

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Penunjang keperawatan Tgl Satuan Jml Vol Jml Ket
Hasil Kgiatn AK
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan data keperawatan SMT II 2010 0.434
2 Melaksanakan analisis data kompleks untuk merumuskan SMT II 2010 0.420
Dx.Kep
3 Merencanakan tindakan kep. Kompleks SMT II 2010 0.186
4 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori II SMT II 2010 0.303
5 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori III SMT II 2010 0.445
6 Melaksanakan tindakan kep. dasar kategori IV SMT II 2010 0.581
7 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori I SMT II 2010 0.297
8 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori II SMT II 2010 0.364
9 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori III SMT II 2010 0.480
10 Melaksanakan tindakan kep. kompleks kategori IV SMT II 2010
11 Melakukan Evaluasi Keperawatan sederhana SMT II 2010 0.590
12 Melakukan evaluasi keperawatan kompleks SMT II 2010 0.165
13 Menerima konsultasi evaluasi kep. Sederhana SMT II 2010 0.275
14 Bertugas di RS sebagai Ketua Tim Keperawatan SMT II 2010 0.500
15 Malaksanakan tugas jaga sore dan siaga di RS SMT II 2010 0.480
16 Malaksanakan tugas jaga malam dan siaga di RS SMT II 2010 0.750
17 Bertugas di RS sebagai pengawas keliling SMT II 2010 3.200
JUMLAH 9.470

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur RSUD Bangka Tengah

drg. Muhammad Anas Ma”ruf

NIP. 19670308 199903 1 002
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES / SKB / VI / 2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI / DIKLAT
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : drg. Muhammad Anas Ma”ruf
NIP : 19670308 199903 1 002
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : pembina / IV.a / 1 Maret 1999
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Ema Valintina
NIP : 19840927 201001 2 004
Pangkat / Golongan / Ruang / TMT : Penata Muda / III.a / 1 Maret 2010
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : Ruang Strawberry RSUD Bangka Tengah

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi / diklat keperawatan sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Pengembangan profesi / Hasil Volume Angka Bukti fisik
diklat Kegiatan Kredit

Pelatihan Perawatan Luka 10 s/d 13

1 1 1 1,0 Sertifikat
dan Stoma Des’ 07

Pelatihan Jabatan Fungsional 14 s/d 15

2 1 1 1,0 Sertifikat
Des’ 07

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Koba, 3 Januari 2008

Kepala Ruang Bougenvile IV

Endri Astuti, S.Kep. Ns

NIP: 140 297 274