UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
UPT Puskesmas Pembangunan sebagai fasilitas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada masyarakat perlu terus meningkatkan mutu pelayanan agar masyarakat
yang mendapat pelayanan mendapat kepuasan atas pelayanan puskemas.
Apalagi dengan status BLUD, dengan perbaikan mutu pelayanan juga diharapkan
pendapatan ata penghasilan puskesmas untuk kenyamanan masyarakat dan kesejahteraan
pegawai sebagai pemberi pelayanan.

B. Tujuan
Tujuan dari laporan ini adalah memberikan gambaran hasil dari audit internal sebagai
upaya untuk melakukan perbaikan pelayanan kesehatan.

C. Sasaran
Sasaran audit internal ini adalah petugas atau program yang kurang baik mutu pelayanan
nya dengan menggunakan system audit yang disepakati.

D. Ruang lingkup
Ruang lingkup audit pasa semester 1 tahun 2020 ini adalah ruang pelayanan pendaftaran
dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

BAB II
LAPORAN AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
SEMESTER 1 TAHUN 2020

A. REGISTER RESIKO
Dalam setiap pelayanan akan timbul risiko-risiko yang mungkin terjadi terhadap
pasen, pengunjung ataupun petugas puskesmas.
Berdasarkan kemungkinan risiko yang mungkin akan terjadi yang perlu di audit
adalah :
a. sistem informasi puskesmas
b. pelayanan pendaftaran
c. pencegahan dan pengendalian infeksi
d. data program stunting
e. pelayanan kia
Setelah diidentifikasi didapat register risiko sebagai berikut :

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

REGISTER RESIKO SEMESTER I 2020

N PELAYANAN/TEMP RISIKO YANG TINGKAT PENYEBAB TERJADI AKIBAT PENCEGAHAN

O AT KERJA MUNGKIN TERJADI RISIKO

A ADMINISTRASI DAN          
MANAJEMEN

1 SISTEM INFORMASI A DATA HILANG MINIMAL SISTEM KOMPUTER PELAPORAN PERBAIKAN

PUSKESMAS ERROR DATA TIDAK KOMPUTER
ADA SECARA RUTIN

KESALAHAN PETUGAS PELATIHAN

PETUGAS

B DATA SALAH MODERA KESALAHAN PETUGAS TINDAK KETERAMPILAN

T PENCATATAN LANJUT TIDAK PETUGAS
AKAN DITINGKATKAN
AKURAT

PENGUMPULAN DATA HASIL AKHIR

TIDAK AKURAT DATA TIDAK
SESUAI

C SULIT MINIMAL PENYIMPANAN TIDAK PENGELOLAA MENCARI APLIKASI

PENCARIAN RAPI N DATA LAMA PENYIMPANAN
DATA DATA

BANYAK TANGAN YANG

MENGERJAKAN

2 DENAH RUANG D KEBINGUNGAN MINIMAL PETUNJUK ARAH PASEN LAMA PASEN DIANTAR
  RAWAT JALAN PASEN KURANG JELAS MENUNGGU OLEH PETUGAS KE
  MENCARI RUANG
  RUANGAN PELAYANAN YANG
DITUJU

POSISI RUANGAN YANG

TIDAK TERLIHAT JELAS

E SULIT MINIMAL TIDAK BERADA DALAM MESIN PERLU PERBAIKAN

MEMASANG SATU BANGUNAN ANTRIAN RUANGAN
ALAT SISTEM TIDAK
ANTRIAN TERKONEKSI
KE SETIAP
RUANG
PELAYANAN

PERLU JARINGAN YANG

LUAS

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

B UKPP            

2 PENDAFTARAN F PELAYANAN MODERA LAMA MENCARI KARTU KETIDAKPUAS SISTEM

  LAMA T REKAM MEDIS AN PASEN PENGELOLAAN
  REKAM MEDIS
  DIPERBAIKI
 
  PENYIMPANAN KARTU
  TIDAK BERDASARKAN
  NO URUT TAPI
  BERDASARKAN ABJAD

PETUGAS KURANG
TERAMPIL MENCARI
KARTU REKAM MEDIS

G PASEN TIDAK MINOR LUPA SULIT MEMBUAT KARTU

MEMBAWA MENCARI REKAM MEDIS
KARTU KARTU BARU
BEROBAT REKAM MEDIS

HILANG

H PENUMPUKAN MINOR LAMA MENUNGGU MEMPERBURU MEMPERCEPAT

ANTRIAN di KARTU REKAM MEDIS K KONDISI PELAYANAN
pendaftaran SAKIT PASEN

      PASEN SALAH MASUK

RUANG TUNGGU
PELAYANAN

I PEMBERIAN MINOR PASEN MENUNGGU DI ANTRIAN PELAYANAN TIDAK

INFORMASI RUANG TUNGGU YANG PASEN SUDAH TERBURU-BURU
RUANG SALAH BANYAK
PELAYANAN SEHINGGA
KURANG PETUGAS
JELAS MEMBERIKAN
PELAYANAN
PASEN LAMA TIDAK
TERBURU-
DIPANGGIL UNTUK
BURU
PELAYANAN KLINIS

3 PPI J TEMPAT MINOR PLASTIK HABIS RESIKO KONTROL RUTIN

SAMPAH PENULARAN KETERSEDIAAN
MEDIS TIDAK INFEKSI PLASTIK KUNING
MENGGUNAKA PETUGAS CLEANING DAN KEPATUHAN
N PLASTIK SERVIS LUPA PETUGAS
KUNING MEMASANG PLASTIK

K GAUN APD MODERA MALAS/TIDAK PAHAM RESIKO MONITORING

BEKAS PAKAI T PENULARAN KEPATUHAN
DISIMPAN INFEKSI PELEPASAN APD
SEMBARANGA
N TERBURU-BURU

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

L BELUM MODERA LUPA RESIKO MONITORING

DISIPLIN CUCI T PENULARAN KEPATUHAN CUCI
TANGAN INFEKSI TANGAN

BELUM TERBIASA

TERLAMBAT DATANG

  UKM
 
 
 
 
 
 
 
 
4 PROGRAM M DATA MODERA PENCATATAN TIDAK MENYULITKA PERBAIKAN DATA
GIZI/STUNTING STUNTING T AKURAT N TINDAK
TIDAK LANJUT
AKURAT
N MENYULITKAN MINOR DATA TIDAK AKURAT
PEMANTAUAN
STATUS GIZI

5 KIA O REGISTER MINOR PENCATATAN TERBURU- DATA TIDAK KETELITIAN

PASEN TIDAK BURU AKURAT PENCATATAN
LENGKAP

P pencatatan buku MODERA

KIA belum T
lengkap

Q SOP MODERA PELAYANAN TERBURU- KONDISI MENINGKATKAN

PELAYANAN T BURU PASEN TIDAK KETERAMPILAN
ANC TIDAK TERDETEKSI LANGKAH-
DILAKSANAKA LENGKAP LANGKAH SOP
N LENGKAP

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

B. LAPORAN MUTU PELAYANAN

Pada setiap pelayanan telah ditetapkan indicator mutu pelayanan sebagaimana
ditetapkan dalam kebijakan kepala puskesmas tentang indicator mutu. Dilakukan
monitoring terhadap pelayanan sesuai dengan target yang ingin dicapai berdasarkan
indicator yang telah ditetapkan.
Hasil monitoring tersebut diperoleh data sebagai berikut :

JENIS HASIL
INDIKATOR TARGET
PELAYANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI
Pelayanan Ketersediaan 100% 99% 100% 70% 50% 50% 100%
pendaftaran petugas
sesuai
jadawal
Jam buka 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan
Waktu tunggu <15 20 mnt 20 mnt 17 25 27 27
rawat jalan menit mnt mnt mnt mnt
Kepatuhan 100% 98% 97% 99% 99% 99% 99%
petugas
melengkapi
rekam medik

Kepuasan ≥ 80% 60% 65% 65%

pasen 65% 60% 65%

JENIS INDIKATOR TARGET HASIL

PELAYANAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN
PENCEGAHAN 1 KEPATUHAN > 90% 40% 40% 40% 50% 50% 70%
DAN CUCI TANGAN
PENGENDALIA 2 KEPATUHAN > 90% 20% 20% 20% 100 100 100
N INFEKSI PENGGUNAAN % % %
APD
3 KETEPATAN > 90% 20 20 mnt 17 25 27 27
PELEPASAN mnt mnt mnt mnt mnt
APD
4 DEKONTAMINA 100% 98% 97% 99% 99% 99% 99%
SI ALAT
5 KETEPATAN 100% 70% 70% 70% 70% 70% 70%
PEMBUANGAN
LIMBAH MEDIS

Analisa :
1. Masalah pada pelayanan pendaftaran adalah :
a. waktu tunggu pelayanan pendaftaran lebih lama
b. kepuasan pasen rendah

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

Akar masalah :
 sistem antrian masih menggunakan no tulisan kertas yang sering hilang atau
rusak
 pasen tidak membawa kartu berobat
 penyimpanan kartu rekam medik menggunakan urutan berdasarkan abjad
menurut 3 huruf pertama dari nama pasen tidak berdasarkan no urut/no rekam
medis
 SOP pelayanan pendaftaran tidak dipahami dan dilaksanakan petugas
 system pengelolaan pendaftaran masih secara manual
2. Masalah pada pelayanan PPI adalah :
a. kepatuhan cuci tangan masih rendah
b. ketepatan pelepasan APD masih kurang
c. ketepatan pembuangan limbah medis masih kurang
Akar masalah :
 Program PPI belum tersosialisasikan secara terinci
 SOP PPI belum lengkap
 terjadi perubahan dalam tim PPI sehingga tugas monitoring pelaksanaan
PPI tidak berjalan baik

C. AUDIT INTERNAL
Dari hasil penilaian risiko – risiko yang terdaftar dan hasil monitoring indicator
mutu dan kinerja pelayanan maka tim audit, berdasarkan masukan dari ketua tim mutu
puskesmas, menetapkan tempat pelayanan yang perlu untuk diaudit yaitu :
a. Ruang pendaftaran
b. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Audit dilaksanakan pada tanggal 3 - 10 agustus 2020 oleh tim audit internal,
dengan cara melakukan observasi, wawancara dan penilaian dokumen yang berkaitan
dengan menggunakan daftar pertanyaan sebagai berikut :

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL PENDAFTARAN

NO : AUDITOR :
RUANG : Pendaftaran TANGGAL :

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Apakah pelayanan dimulai tepat waktu? v     observasi

2 Apakah ada jadwal petugas ?   v   observasi

3 apakah petugas memahami SOP   v   wawancara

pendaftaran

4 Apakah langkah-langkah pelayanan   v   observasi

petugas sesuai SOP?

5 Apakah identitas pasen ditulis lengkap v     dokumen

pada rekam medis?

6 Apakah no antrian pasen tersedia lengkap v     observasi

sesuai no urut?

7 Mudahkah mencari kartu rekam medis?   v   wawancara

8 Adakah kartu rekam medis yang v     wawancara

tersimpan di file yang tidak sesuai huruf
pertamanya?

9 Adakah penulisan kode rekam medis yang   v   dokumen

tidak sesuai?
10 Tahukah petugas cara mencari kartu   v   wawancara
rekam medis?

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NO : AUDITOR :
RUANG : TANGGAL :

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Adakah SOP cuci tangan? dokumen
     
2 Praktek cuci tangan observasi
     
3 Tahukah petugas kapan waktu untuk cuci tangan? wawancara
     
4 adakah SOP pemakaian dan pelepasan APD? dokumen
     
5 Praktek pemakaian APD   observasi
     
6 Prakter pelepasan APD observasi
     
7 Sesuaikah praktek dengan SOP? observasi
     
8 Adakah SOP pembuangan limbah medis? wawancara
     
9 tahukah petugas apa yang termasuk limbah medis? wawancara
     
10 tahukah petugas tempat sampah medis? wawancara
     

Dari hasil penilaian tim audit terhadap auditee diperolehhasil sebagai berikut :
1. Hasil audit prlayanan pendaftaran

NO URAIAN AUDIT KESESUAIAN BUKTI OBYEKTIF

1 KETEPATAN WAKTU PELAYANAN SESUAI ADA 1 ORANG YANG TIDAK TEPAT

WAKTU

2 KEBERADAAN JADWAL PETUGAS TIDAK ADA TIDAK ADA JADWAL PETUGAS

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
3 PEMAHAMAN SOP
4 LANGKAH-LANGKAH
PELAYANAN PENDAFTARAN
5 KELENGKAPAN IDENTITAS
DALAM REKAM MEDIS
6 KELENGKAPAN NOMOR
ANTRIAN
7 KEMUDAHAN MENCARI KARTU
8 KETERTIBAN PENYIMPANAN
KARTU REKAM MEDIS
9 KETEPATAN CARA PENULISAN
KODE REKAM MEDIS
10 CARA MENCARI KARTU REKAM
MEDIS
2. Hasil audit Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
ANALISA HASIL AUDIT INTERNAL PPI semester 1 2020
NO URAIAN AUDIT
1 SOP cuci tangan
2 Praktek cuci tangan
3 waktu untuk cuci tangan
1
TIDAK PAHAM SEMUA PETUGAS TIDAK PAHAM SOP
TIDAK SESUAI SOP SEMUA LANGKAH PELAYANAN TIDAK
SESUAI SOP
LENGKAP TAPI ADAREKAM MEDIS YANG MASIH
TIDAK LENGKAP
TDAK LENGKAP NOMOR ANTRIAN ADA YANG HILANG
TIDAK MUDAH BUTUH WAKTU LAMA UNTUK MENCARI
KARTU REKAM MEDIS
TIDAK TERTIB ADA KARTU YANG DISIMPAN TIDAK
PADA FILE YANG SESUAI
TEPAT TAPI MASIH ADA YANG TIDAK TEPAT
PETUGAS REKAM SEBAGIAN PETUGAS ADA YANG TIDAK
MEDIS TAHU CARA TAHU CARA PENCARIAN KARTU REKAM
PENCARIAN KARTU MEDIS
KESESUAIAN BUKTI OBYEKTIF
tidak ada belum ada dalam bentuk
SOP tapi bentuk flyer
60% bisa cuci tangan dari 10 petugas yang
belum hafal urutan cuci
tangan 4 orang
40% bisa cuci tangan yang dapat menyebutkan
waktu cuci tangan 4 orang
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

4 SOP pemakaian dan pelepasan tidak ada belum disusun SOP

APD pemakaian dan pelepasan
APD
5 Praktek pemakaian APD 50% yang bisa 5 orang tidak tahu cara
pemakaian dan pelepasan
APD
6 Prakter pelepasan APD 50% yang bisa 5 orang tidak tahu cara
pemakaian dan pelepasan
APD
7 Kesesuaian praktek dengan 80% dari yg bisa sesuai masih banyak yang tidak
SOP SOP tahu pemakaian dan
pelepasa APD
8 SOP pembuangan limbah Ada dokumen ada
medis

9 pengetahuan petugas tentang 60% tahu sebagian besar tidak tahu

limbah medis

10 Pengetahuan petugas tentang 60% tahu sebagian besar tidak tahu

tempat sampah medis

Dari hasil audit tersebut diperoleh masalah :

1. Waktu pelayanan lama atau tidak sesuai target indikator mutu yang ditetapkan dengan
akar masalah :
a. tidak ada jadwal petugas sehingga tidak ada pemicu petugas untuk datang tepat
waktu
b. tidak paham sop karena tidak ada tindak lanjut dari sosialisasi sop
c. sistem penyimpanan kartu rekam medis menyulitkan petugas karena
menggunakan sistem manual
d. nomor antrian sering hilang karena ada yang rusak atau terbawa pasen
2. Ketidakpahaman tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dengan akar masalah
:
a. Program PPI belum tersosialisasikan secara detail
b. Tim dan Tugas PPI belum lengkap
c. Kebijakan dan SOP belum lengkap

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

Dari hasil tersebut tim audit internal melaporkan kepada ketua tim mutu puskesmas
dan mengusulkan untuk dilaksanakan rapat tinjauan manajemen untuk membahas
kemungkinan upaya perbaikan mutu pelayanan

BAB III
UPAYA PERBAIKAN MUTU PELAYANAN
A. TINJAUAN MANAJEMEN
Setelah mendapat laporan hasil audit internal kemudian ketua tim mutu puskesmas
menyampaikan rencana rapat tinjauan manajemen kepada kepala UPT Puskesmas
Pembangunan untuk membahas hasil audit internal dan mencari upaya perbaikan mutu
pelayanan.
Rapat tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala UPT Puskesmas Pemabngunan ketua
pokja UKP, tim mutu puskesmas, tim audit internal dan tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi. Rapat dilaksanakan pada tanggal 12 Agustus 2020 di aula
puskesmas Pembangunan

B. RENCANA UPAYA PERBAIKAN MUTU PELAYANAN

1. Upaya perbaikan mutu pelayanan pendaftaran :
1) Dibuatkan jadwal petugas
2) Pemahaman dan pelaksanaan SOP dilanjutkan dengan monitoring kesesuaian
pelaksanaan SOP
3) menggunakan aplikasi pendaftaran sehingga penyimpanan rekam medis
menggunakan nomor urut
4) pengadaan mesin antrian
2. Upaya perbaikan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1) Kebijakan dan SOP PPI dibuat melalui proses yang sesuai dengan ketentuan
2) dibentuk tim PPI dan kejelasan uraian tugas nya
3) sosialisasi program PPI baik itu kebijakan , SOP dan tim PPI oleh tim mutu
Puskesmas dan tim PPI
4) dibuat indikator mutu PPI

1
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

5) monitoring pelaksanaan PPI tiap ruang pelayanan terutama ruang pelayanan yang
bersifat infeksius

BAB IV
PENUTUP

Demikian laporan ini diselesaikan sesuai rencana, meskipun demikan laporan ini
masih banyak kekurangan. Namun diharapkan dapat diperbaiki secara berkelanjutan.
Kagiatan audit internal diupayakan dilaksanakan sesuai jadwal sebagai upaya untuk terus
melakukan perbaikan terhadap pelayanan puskesmas guna memberikan pelayanan yang
memuaskan pengguna layanan puskesmas serta mendapat dukungan dari lintas sector.
Terima kasih kami ucapkan kepada semua pihak yang terlibat dalam pelaksanaan audit
internal ini. Kami berharap akan dilakukan perbaikan atas kekurangan yang pada pelaksanaan
audit ini agar lebih baik pada audit internal berikutnya.