FORMAT PENGKAJIAN

A. BIODATA
1. Identitas klien

Nama : Ny.S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin :P
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : islam
Status perkawinan : kawin
Jumlah anak :3
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Ds.K, Kec.T, Kab.M
Tanggal MRS :-
Tanggal Pengkajian : 23-08-2019
No.Register :-
Diagnosa medis : Hipertensi
2. Identitas keluarga / penanggung jawab
Nama : Tn.H
Umur : 64
Jenis kelamin :L
Pekerjaan : petani
Agama : islam
Status perkawinan : kawin
Pendidikan terakhir : SLTP
Alamat : Ds.K, Kec.T, Kab.M

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan pasien
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan kepala terasa sakit
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sejak 2 hari yang lalu pada bagian kepala terasa sakit,
nyeri bertambah setelah beraktivitas seperti tertekan beban berat, lalu pasien
pergi ke puskesmas untuk berobat. Saat dipuskesmas pasien juga mengatakan
nyeri terasa di kepala bagian belakang terutama tengkuk leher yang berskala
 sedang dan juga nyeri tulang timbul, dirasakan sewaktu-waktu dengan waktu
yang tidak tertentu
3. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : asam lambung
Hubungan keluarga dengan klien : baik
Penyakit yang sedang/ yang pernah diderita anggota keluarga : tidak ada
4. Genogram

Tn. Ny.S Ny.L

Tn. Tn. Tn.N
H K B

Tn.S Tn.R

5. Riwayat kesehatan yang lain

Penyakit yang pernah diderita : penyakit gastritis
Riwayat alergi : tidak ada
Pernah sakit di RS : tidak pernah
Obat-obat yang pernah/biasa dikonsumsi : obat gratitis, obat hipertensi
Kecelakaan : tidak pernah
Riwayat imunisasi (khusus pada anak) :-
C. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI/ACTIVITY DAILY LIVING

No Pola aktivitas sehari-hari Dirumah

Sehat Sakit
1. Pola makan dan minum :
a. Makan
- Jumlah makanan 3x/hari/1 porsi 3x/hari/1/2 porsi

- Jenis makanan Tekstur kasar dan Tekstur lunak dan

rendah garam rendah garam

- Waktu pemberian makan 3x sehari 3x sehari

- Pantangan Makanan tinggi Makanan tinggi
yodium yodium

b. Minum
- Jumlah 1 liter 1 liter
- Jenis cairan Air mineral Air mineral
- Waktu pemberian cairan ±4x sehari ±5x sehari
- Pantangan Minuman berkafein Minuman berkafein

c. Masalah makan dan minum

- Kesulitan mengunyah Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
- Mual dan muntah Tidak ada Tidak ada
- Tidak dapat makan/minum Dapat Dapat
sendiri
d. Upaya mengatasi masalah Olahraga ringan
secara teratur,
istirahat cukup, dan
tidak melanggar
pantangan makanan
& minuman
2. Polatidur / istirahat :
 a. Waktu tidur (siang-malam) Pukul 13.00 / 20.00 Pukul 13.00 / 20.00
b. Waktu bangun (siang-malam) Pukul 15.00 / 04.00 Pukul 15.00 / 04.00
c. Lama tidur (siang-malam) 2 jam / 8 jam 2 jam / 8 jam
d. Masalah tidur Mendengkur Mendengkur
e. Hal-hal yang mempermudah - -
tidur
f. Hal-hal yang mempermudah - -
bangun
3. Polaeliminasi :
a. BAB (buang air besar)
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Konsistensi Lembek Lembek
- Warna Kuning Kuning
- Kesulitan/kelainan Tidak ada Tidak ada
- Cara untuk mengatasi - -
masalah
b. BAK (buang air kecil)
- Frekuensi 3x sehari 4x sehari
- Bau Amonia Amonia
- Warna Jernih Jernih
- Kesulitan / kelainan Tidak ada Tidak ada
- Upaya / cara untuk - -
mengatasi masalah
4. Kebersihan diri / Personal hygiene
a. Pemeliharaan badan/mandi :
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Tempat Kamar mandi Kamar mandi
- Memakai sabun / tidak Memakai sabun Memakai sabun
b. Mencuci rambut :
- Frekuensi 2 hari sekali 2 hari sekali
- Menggunakansampo / tidak Menggunakan sampo Menggunakan sampo

c. Pemeliharaan gigi dan mulut :

- Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 - Memakai pasta gigi / tidak Memakai pasta gigi Memakai pasta gigi
d. Pemeliharaan kuku :
- Frekuensi Seminggu 1x Seminggu 1x
e. Ganti pakaian : 2x sehari 2x sehari
f. Masalah : - -
5. Pola kegiatan / aktifitas lain sehari-hari
a. Hobby : Memasak Memasak
b. Penggunaan waktu senggang : Membersihkan Duduk dan tidur
rumah
c. Rekreasi : Dikebun Dikebun
d. Berhubungan dengan Memasak Memasak
pekerjaan :

D. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pola komunikasi : klien dapat berkomunikasi dengan baik
2. Afek/emosi : klien dalam keadaan tenang (tidak marah-
marah, emosi stabil)
3. Orientasi : orientasi baik. Klien dapat menenali waktu dan tempat
yang terjadi
4. Proses berfikir : klien berfikir dengan normal, sesuai realita atau tidak
sedang halusinasi
5. Orang yang paling dekat dengan klien : suami
6. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien berbadan tegap, berkulit putih (bersih)
b. Ideal diri : klien ingin menjadi istri yang bertanggung jawab
c. Harga diri : klien tidak merasa minder dengan penyakitnya
d. Identitas diri : klien merasa menjadi seorang wanita sungguhan
e. Peran : klien masih menjalankan peran sebagai istri dan ibu
yang baik
7. Dampak dirawat di RS :-
8. Keluarga yang dihubungi jika diperlukan : -

E. DATA SPIRITUAL
1. Ketaatan beribadah dirumah dan di RS :
Dirumah : klien sholat 5 waktu dan selalu berdoa kepada Allah
2. Keakinan terhadap sehat sakit :
Klien percaya bahwa sehat sakit datangnya dari Allah
3. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Klien yakin jika penyakitnya bisa sembuh
F. PEMERIKSAA FISIK
1. Keadaan umum : klien memegangi bagian tubuh yang sakit
2. Tanda-tanda vital : a. suhu tubuh : 36,8 C
b. TD : 200/90 mmHg
c. nadi : 84x/menit
d. RR : 20x/meenit
3. Antropometri
a. BB : 53 kg
b. TB : 158 cm
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala : bentuk baik, tidak ada benjolan
b. Rambut : rambut panjang, berwarna putih, bentuknya ikal, tekstur halus
c. Wajah : wajah klien sedikit pucat, bentuknya baik, tidak ada
kelainan/perubahan bentuk
d. Mata : - pandangan mata fokus
- Sklera berwarna putih
- Konjungtiva merah muda
- Tidak ada kelainan disekitar mata
- Klien tidak juling
e. Hidung : bentuk baik, tidak ada sinusitis, tidak ada polip, tidak ada sesak napas
f. Telinga : bentuk telinga baik, keadaan telinga bersih, tidak ada gangguan
pendengaran
g. Mulut & faring : - Mulut klien terlihat pucat, bibir lembab, tidak ada stomatitis,
bentuk baik
- Faring : tidak ada nyeri telan, ridak ada amandel, tidak
ada benjolan
h. Leher : bentuk leher baik, warna bersih, tidak ada benjolan, nadi bisa teraba,
tidak ada kelainan
5. Pemeriksaan integumen (kulit)
Kulit klien bersih, tidak ada bercak tertentu, warna sawo matang.
6. Pemeriksaan thorak/dada
a. Pemriksaan paru (tidak terkaji)
b. Pemeriksaan jantung (tidak terkaji)
7. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : bentuk simetris tidak ada benjolan, tidak ada
bayanganpembuluh darah vena
- Auskultasi : bisisng usus 10x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan, turgor kulit cepat
- Perkusi : bunyi tympani

8. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Inspeksi : kebersihan di area kelamin bersih, rambut pubis sedikit
-Palpasi : tidak ada benjolan atau pembengkakan di daerah inguinal
9. Pemeriksaan muskuloskeletal (ektermitas)
- Inspeksi : simetris, tidak ada kesulitan gerak
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

10. Pemeriksaaan Neurologi

Uji syaraf kranial :
N-1 : Mampu membedakan bau-bauan
N-2,3,4,5,6 : Mampu menggerakkan bola mata
N-7 : Mampu menggerakkan lidah
N-8 : Dapat mendengar dengan baik
N-9,10 : Dapat menelan dan menggerakkan lidah
N-11 : Dapat menggeleng dan menolehkan kepala
N-12 : Dapat menggerakkan lidah dengan baik