FRAUD DALAM JKN

ARMAIDI DARMAWAN, dr, M.EpID

BLOK 7.3 TAHUN 2020
 Learning Objective
• Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa
mampu:
1. Mendefinisikan fraud dalam JKN
2. Jenis jenis Fraud
3. Siapa saja yang dapat melakukan fraud
4. Upaya pencegahan
5. Sangsi bagi yang melakuakan fraud
 PENDAHULUAN
• Kita ketahui bahwa klaim pembayaran BPJS berasal dari APBN,
APBD maupun dana masyarakat ke rumah sakit, dan FKTP melalui
subsidi gaji, pajak, investasi, iuran peserta atau perusahaan dan
sebagainya.
• Dengan demikian penyewengan dan penggelapan dana ini melalui
mekanisme pembayaran BPJS dapat dikatagorikan sebagai fraud.
• Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk
kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem
pembayaran kesehatan publik maupun swasta.
• Fraud ini dalam prakteknya menggunakan keahlian, kecanggihan
dan kerumitan sistem informasi manajemen keuangan untuk
pembayaran klaim yang sulit dipahami oleh orang awam atau
masyarakat pengguna jasa pelayanan
 PERMENKES No. 16/2019
Bab IV Bab I
Ketentuan lain, 06 Ketentuan umum,
terdiri dari 1 pasal 01 terdiri dari 1 pasal (ps.
(ps. 11) 1)

Bab V Bab II
Ketentuan penutup, Pencegahan dan
terdiri dari 2 pasal (ps. penanganan
05 Batang 02 kecurangan (fraud),
12
s.d. 13)
Tubuh terdiri dari 4 pasal (ps.
2 s.d. 5)
Lampiran Terdiri dari 7 BAB:
• Bab I : Pendahuluan Bab III
• Bab II : Jenis Kecurangan
Pengenaan sanksi
• BAB III : Pencegahan Kecurangan (Fraud) 04
• BAB IV : Penanganan Kecurangan(Fraud) 03 administrasi, terdiri dari
• BAB V : Pengenaan SanksiAdministratif 5 pasal (ps. 6 s.d. 10)
• BAB VI : Pembinaan danPengawasan
• BAB VII : Penutup
DIUNDANGKAN 31 JULI 2019
BERJUMLAH 50 HALAMAN
KONSEP DASAR KECURANGAN (Pasal 1, angka 1)

Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan

sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial
nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
 DEFINISI FRAUD
Fraud Risk Management Guide, COSO-ACFE
Setiap tindakan yang disengaja atau perbuatan salah yang dirancang untuk
memperdaya orang lain, sehingga korban menderita kerugian dan pelaku
memperoleh keuntungan

Internasional Standards for the Professional Practice of Internal Auditing, IIA

Suatu perbuatan melawan hukum (tidak sah), yang dilakukan oleh individu di dalam
maupun di luar organisasi, atas dasar kesengajaan/niat, dengan tujuan untuk
menguntungkan individu/organisasi yang melaksanakan dan mengakibatkan adanya
kerugian

Center for Medicare and Medicaid Service

Penipuan yang disengaja atau kekeliruan yang diketahui oleh seseorang
menyembunyikan kondisi yang sebenarnya, dan membiarkan fraud atau
penipuan terjadi kemudian mengakibatkan beberapa keuntungan yang
tidak sah kepada individu maupun entitas atau pihak lain

7
 MENGAPA FRAUD/KECURANGAN TERJADI..?
Motivasi

Contoh
• Keuntungan Mudah
• Menghargai Pekerjaan Berat
• Remunerasi tidak sepadan

Rasionalisasi
• Indikasi Medis
Contoh • Keamanan Pasien
Fraud triangle originated from
Donald Cressey’s • Hak Pasien
• Standar medis yang tinggi

“Orang-orang tepercaya menjadi pelanggar

kepercayaan ketika mereka menganggap diri mereka
Kesempatan
memiliki masalah keuangan, sadar bahwa masalah
• Jaminan Komprehensif
ini dapat diselesaikan secara diam-diam dengan • Koding dapat disesuaikan
melanggar posisi kepercayaan keuangan (Donald Contoh
• Kelemahan IT
Cressey) • Kelemahan Regulasi
Sumber; ACFE - https://www.acfe.com/fraud-triangle.aspx • Inkompeten Koder - Verifikator
8
PELAKU KECURANGAN (pasal 2)

PESERTA BPJS KESEHATAN

PEMANGKU
KEPENTINGAN FASILITAS
LAINNYA KESEHATAN

PENYEDIA OBAT &

ALKES
JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN OLEH PESERTA
(Lampiran, BAB II)
04
03 memberidan/atau
Memanfaatkan menerima suap
02
haknya untuk dan/atau imbalan
Meminjamkan/
pelayanan yang dalam rangka
menyewakan/
tidak perlu memperoleh
memperjualbelikan (unneccesary pelayanan
identitas peserta services) kesehatan
milik peserta lain
atau dirinya
sendiri.
05
Memperoleh obat
dan/atau alat
01 kesehatan dengan cara
Memalsukan yang tidak sesuai
data dan/atau ketentuan untuk dijual
identitas kembali dengan
peserta maksud mendapatkan
keuntungan
 JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN OLEH BPJS KESEHATAN
(Lampiran, BAB II)
1 4
2
Menyetujui/membiarkan/
Melakukan
Melakukan kerjasama memanipulasi manfaat
kerjasama dengan dengan peserta dan/atau yang tidak dijamin dalam
peserta untuk fasilitas kesehatan untuk jaminan kesehatan dengan
menerbitkan mengajukan klaim yang maksud untuk
identitas peserta tidak sesuai dengan mendapatkan keuntungan
yang tidak sesuai ketentuan; baik finansial maupun non
denganketentuan; finansial dari peserta atau
3 fasilitas kesehatan;
5
Menyetujui/membiarkan/ Menggunakan dana
memanipulasi manfaat yang jaminan kesehatan untuk
tidak dijamin dalamjaminan kepentingan pribadi;
kesehatan dengan maksud 6
untuk mendapatkan 7 menarik besaran iuran tidak
keuntungan baik finansial Menerima titipan sesuai dengan ketentuan
maupun non finansial dari pembayaran iuran dari peraturan perundang-
peserta atau fasilitas peserta dan tidak disetorkan undangan;
kesehatan; ke rekening BPJSkesehatan
 JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN OLEH FKTP
(Lampiran, BAB II)
Penyalahgunaan dana kapitasi dan/atau
nonkapitasi FKTPmilik pemerintah pusat
dan pemerintah daerah;

Memalsukan surat izin praktek 01 Menarik biaya dari peserta yang

tenaga kesehatan dan surat izin
tidak sesuai dengan ketentuan
operasional fasilitas kesehatan. 06 02 peraturan perundang-undangan;

Memberi dan/atau menerimasuap

dan/atau imbalan terkait dengan 05 03 Memanipulasi klaim nonkapitasi,
program jaminan kesehatan; dan
04
Melakukan rujukan pasien yang
tidak sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
 JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN OLEH FKRTL
(Lampiran, BAB II)
• Memanipulasi diagnosisdan/atau • Self-referals • Readmisi
tindakan
• Cloning • Repeat billing • Menarik biaya dari Peserta tidak
sesuaidengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
• Phantom billing • Prolonged length ofstay • Memberi dan/atau
menerima suap dan/atau
imbalan;
• Inflated bills • Manipulation of • Memalsukan SIPNakes dan Surat
room charge Izin Operasional Faskes
• Pemecahan episode pelayanan • Menagihkan
sesuaidengan indikasi medis tetapi tindakan yang tidak
tidak sesuai dengan ketentuan dilakukan
peraturan perundangundangan
• Services unbundling • Melakukan tindakan
or fragmentation pengobatan yang tidak
sesuaidengan indikasi
medis
 JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN OLEH FASKES LAINNYA
(APOTEK/OPTIK/LAB/JEJARING LAINNYA) (Lampiran, BAB II)

Memanipulasi hasil pemeriksaan

klaim fiktif atau klaim obat, alat kesehatan untuk memenuhi persyaratan
dan/atau tindakan yang ditagihkan kepada penagihan, seperti mengubah hasil
01 bpjs kesehatan namun tidak diberikan 04 pemeriksaan refraksi mata;
kepada pasien;

Mengurangi jumlah obat yang diserahkan Memberi dan/atau menerima

kepada pasien namun yang ditagihkan suap dan/atau imbalan terkait
02 adalah yang tertulis dalam resep; 05 dengan program jaminan
kesehatan

klaim atas biaya obat dan/atau alat

kesehatan yang lebih besar dari biaya yang
03 sebenarnya (inflated bills);
JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN OLEH PENYEDIA
OBAT (Lampiran, BAB II)

1 2 3

Penyedia obat Penyedia obat memberi

yang terdaftar memperlambat dan/atau
pada katalog waktu menerima suap
elektronik pengiriman dan/atau imbalan
menolak pesanan obat tanpa terkait dengan
obat tanpa alasan alasan yang program jaminan
yang jelas; jelas; kesehatan.
 JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN OLEH PENYEDIA
ALAT KESEHATAN (Lampiran, BAB II)
Penyedia menganjurkan
kepada fasilitas kesehatan
untuk membeli alat
kesehatan yang tidak sesuai
dengan kebutuhan pelayanan
Penyedia alat kesehatan kesehatan atau tingkat
yang terdaftar pada keterampilan/keahlian
katalog elektronik tenaga kesehatan atau tenaga
menolak pesanan alat medis profesional yang akan
kesehatan tanpa alasan menggunakan alat
yang jelas; kesehatan tersebut dengan
maksud untuk mendapatkan
keuntungan finansial; dan
Penyedia alat kesehatan
memperlambat waktu Memberi dan/atau
pengiriman alat menerima suap dan/atau
kesehatan tanpa alasan imbalan terkait dengan
yang jelas; program jaminan
kesehatan.
JENIS DAN TINDAKAN KECURANGAN OLEH PEMANGKU KEPENTINGAN LAINNYA
(PEMBERI KERJA NON-PENYELENGGARA NEGARA)
(Lampiran, BAB II)

Perbuatan memberi dan/atau

03 menerima suap dan/atau imbalan yang
terkait dengan program jaminan
kesehatan
02 Jumlah dan upah pegawai tidak
disampaikan secara riil;
01 Perbuatan memanipulasi data kepegawaian,
 PENCEGAHAN KECURANGAN DALAM PROGRAM JKN
Tim Pencegahan Kecurangan BPJS Kesehatan 1. Pedoman Good Governance  Peraturan Direksi Nomor 128
mulai dari Kantor Pusat, Kantor Kedeputian tahun 2014
Wilayah dan Kantor Cabang 2. Pedoman sistem pelaporan pelanggaran (whistle blowing
system)peraturan Direksi Nomor 9 tahun 2019
3. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 tahun 2016 sebagai
tindak lanjut terhapa PMK 36 tahun 2016 (Proses revisi
mengikuti PMK 16 tahun 2019
4. Kode Etik BPJS Kesehatan

Penanganan
ditujukan untuk
POTENSI PENANGANAN
DETEKSI memulihkan
KECURANGAN kerugian akibat
kecurangan JKN
menemukan
potensi kerugian
akibat tindakan
kecurangan JKN

1. Penandatanganan Komitmen Kode etik setiap tahun

2. Sosialisasi tata kelola secara rutin periodik baik kepada
Internal BPJS Kesehatan maupun eksterna.
Tim kendali mutu dan kendali biaya yang 3. Penandatanganan surat pernyataan Gratifikasi
terdiri dari tim koordinasi dan tim teknis 4. Pelaporan Penerimaan gratifikasi dan WBS
mulai dari Kantor Pusat, Kantor Kedeputian
Wilayah dan Kantor Cabang
Upaya yang dilakukan
BPJS Kesehatan untuk
mengantisipasi terjadinya
tindakan kecurangan JKN
PENYUSUNAN KEBIJAKAN DAN PEDOMAN PENCEGAHAN
KECURANGAN (FRAUD) (lampiran, bab III)
 PENGEMBANGAN BUDAYA PENCEGAHAN
KECURANGAN (FRAUD) (lampiran, bab iii)

menciptakan lingkungan
penyelenggaraan
program jaminan Mendidik seluruh pihak
kesehatan yang positif. 03 terkait jaminan
kesehatan tentang
kesadaran anti
Membangun budaya 02 kecurangan (fraud).
integritas, nilai etika
dan standar 01
perilaku.
 PENGEMBANGAN PELAYANAN KESEHATAN YANG
BERORIENTASI KEPADA KMKB (lampiran, bab III)

Implementasi
konsep
1 manajemen
mutu dalam
Pembentukan tim pelayanan
kendali mutu dan kesehatan
kendali biaya yang
terdiri dari tim
koordinasi dan tim
teknis.
 TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (pasal 3,
ayat (2) dan (3); Pasal 4, ayat (1) s.d. (5); Pasal 5, ayat (1) s.d. (4))

1. Tim Pencegahan Dan Penanganan

a. Pusat (Kemenkes, BPJSKes, KPK Dan K/L Lain), Ditetapkan Oleh
Menteri
b. Provinsi (Dinkes Prov, BPJSKes, Inspektorat Daerah Prov),
Ditetapkan oleh Gubernur
c. dapat melibatkan asosiasi faskes/organisasi profesi/pakar ahli
d. melakukan penanganan kecurangan (fraud)
2. Tim Pencegahan
a. Kab/Kota (Dinkes Kab/Kota, BPJSKes, Asosiasi Faskes, Organisasi
Profesi, Unsur Lainnya)
b. melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan (fraud)
 Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud
(Pasal 3 dan 4)

Tingkat Pusat:Kemenkes;BPJSKesehatan;
KPK;K/LTerkait(Adhoc) SKMenteri
Sub TimPencegahandanSub
TimPenanganan

Tim Pencegahan Tingkat Provinsi:DinkesProvinsi,

BPJSKesehatan,InspektoratDaerahProvinsi
dan Penanganan Sub Tim Pencegahandan Sub Tim SKGubernur
Fraud Dalam Penanganan

Prog. Jaminan
Kesehatan Tingkat Kab/Kota:DinkesKab/Kota,
BPJSKes,AsosiasiFaskes,Organisasi Profesi, SKWalikota /
Unsur lainnya Bupati

Tingkat FKRTL SKDirektur RS

 Tugas Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud
(Pasal 3 dan 4)

Menyosialisasikan regulasi, dan budaya yang

berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;

Meningkatkan budaya pencegahan Kecurangan

(fraud);

TIM
PUSAT/ Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi
PROVINSI dan tata kelola klinis yang baik;
TIM
Melakukan penanganan Kecurangan (fraud); KAB/KOTA

monitoring danevaluasi;
Melakukan upaya deteksi dan penyelesaian
Kecurangan ( fraud); dan
pelaporan
 BAB IV
PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD)

• Untuk melakukan deteksi potensi Kecurangan

(fraud) diperlukan sumber informasi yang
berasal dari:
– Keluhan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan;
– Laporan whistle blower;
– Data kepesertaan;
– Data klaim; dan
– Sumber lainnya.
Penyelesaian Kecurangan (fraud)
 PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
1. Sanksi teguran lisan pelanggaran ringan.
2. Teguran tertulis  pelanggaran ringan atau
sedang.
3. Sanksi perintah pengembalian kerugian 
pelanggaran ringan, sedang atau berat.
4. Sanksi tambahan berupa denda  pelanggaran
sedang atau berat.
5. Sanksi tambahan berupa pencabutan izin
pelanggaran berat.
 KATEGORI FRAUD DAN SANKSI
ADMINISTRATIF YANG DILAKUKAN :

• Menimbulkan kerugian < Rp50.000.000

dikategorikan sebagai pelanggaran ringan.
• Menimbulkan kerugian Rp50.000.000,- sd
Rp500.000.000,- dikategorikan sebagai
pelanggaran sedang.
• Menimbulkan kerugian lebih dari
Rp500.000.000 dikategorikan sebagai
pelanggaran berat.
 PEMBINAAN DAN PENGAWASAN (lampiran, Bab VI)

Dilakukan oleh
Menteri, Kepala
Dinas Kesehatan
Provinsi, Kepala
01 02 03 Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Advokasi, Pelatihan dan Monitoringdan sesuai dengan
sosialisasi, dan peningkatan evaluasi kewenangan
bimbingan teknis; kapasitas sumber masing-masing.
daya manusia;
Terima Kasih