RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA BRIMOB
KELAPA DUA DEPOK
Jl. Komjen Pol .M. Jasin Cimanggis Depok
Telp. (021) 87704691 Fax. (021) 87716060

SURAT JAMINAN PELAYANAN

NO SJP :

No SEP : No RM : Tgl Masuk :

Tanggal SJP : Nama Pasien : Tgl Keluar :
Asal Rujukan : No Kartu :
Diagnosa Awal : Jenis Kelamin :
Ruang/Poli : Alamat :
Nama Dokter : No Telepon :

Penunjang : 1. LAB 2. ECHO 3. USG 4. TREADMIL 5. FISIOTERAPI 6. ……

Anamnesis :

Diagnosis Utama ICD 10 : PARAF DPJP :

Diagnosis Sekunder
1. ICD 10 : PARAF DPJP :

2. ICD 10 : PARAF DPJP :

3. ICD 10 : PARAF DPJP :

Tindakan

1. ICD 9CM : PARAF DPJP :

2. ICD 9CM : PARAF DPJP :

3. ICD 9CM : PARAF DPJP :

Pasien/Keluarga Operator DPJP

RESEP PASIEN

NO SJP : NAMA PASIEN : NO TELPON :

TGL SJP : NO RM :

NO RESEP : TGL LAHIR :

R/ NAMA OBAT

1. R/………………………….

2. R/………………………….

3. R/………………………….

4. R/………………………….

5. R/………………………….

PASIEN/KELUARGA DPJP Karumkit RSBB