BAB I Pendahuluan

I. LATAR BELAKANG Dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan sebagai
salah satu penyelenggara SJSN dituntut untuk memberikan pelayanan secara komprehensif yang
mengacu pada prinsip “managed care” agar terjadi pembiayaan yang efisien dengan mutu yang
tetap terjamin sesuai indikasi medis. Sesuai dengan pasal 42 Peraturan Presiden RI Nomor 12 tahun
2013 disebutkan bahwa Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus
memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan,
kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya. Penerapan sistem kendali mutu
pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu
Fasilitas Kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang
ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta. Untuk melaksanakan kendali
mutu dan biaya pelayanan kesehatan bagi peserta, salah satu upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan
adalah dengan membentuk Tim Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan
Kendali Biaya yang beranggotakan beberapa dokter ahli penyakit tertentu. Struktur, Persyaratan,
Tata Cara Pemilihan Penetapan, Fungsi, Tugas, Tanggung Jawab dan Hasil Kerja Tim Dewan
Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) mengacu pada
Peraturan BPJS Kesehatan nomor 8 Tahun 2016 tentang Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya
pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Salah satu tugas dari Tim DPM dan
TKMKB adalah membuat berbagai rekomendasi yang berkaitan dengan mutu dan efektivitas
pelayanan kesehatan pada peserta BPJS Kesehatan, khususnya di Rumah Sakit serta memberikan
saran serta pertimbangan secara prosfektif maupun retrosfektif terhadap pelayanan medis yang
dinilai cukup kompleks serta membutuhkan biaya yang tinggi. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 5 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory) yang
menyebutkan bahwa Tim Pertimbangan Klinis (di Tingkat Provinsi) atau Dewan Pertimbangan Klinis
(Tingkat Nasional) mempunyai wewenang untuk memanggil dan meminta keterangan serta
memeriksa dokumen/surat-menyurat, data informasi elektronik (digital), saksi/ahli dari Tim
Monitoring dan Evaluasi, Tim Pencegahan Fraud, Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya, Dewan
Pertimbangan Medik, BPRS Provinsi, Majelis Kehormatan Etika Kedokteran Wilayah dan BPJS
Kesehatan cabang dan/atau divisi regional sebagai upaya mendukung terlaksananya kendali mutu
dan kendali biaya dalam JKN, maka untuk memenuhi kewajiban atas hal tersebut dilakukan
penyusunan bunga rampai rekomendasi kasus dari DPM dan TKMKB dengan mengundang pakar/ tim
ahli, yang bertujuan untuk membahas lebih lanjut kasus-kasus medis yang sudah direkomendasi oleh
Tim DPM Tingkat Provinsi, Tim DPM Pusat, TKMKB Daerah dan TKMKB Tingkat Pusat Tahun 2014-
2016, yang selanjutnya buku tersebut akan diserahkan kepada Dewan Pertimbangan Klinis (Clinical
Advisory).

2 Bunga Rampai 2016

II. TUJUAN Dalam rangka menyusun rekomendasi kasus dari DPM dan TKMKB menjadi sebuah buku
bunga rampai, maka telah dilakukan pembahasan penyusunan bunga rampai rekomendasi kasus dari
DPM dan TKMKB, dengan mengundang pakar/tim ahli, yang bertujuan untuk membahas lebih lanjut
kasus-kasus medis yang sudah direkomendasi oleh Tim DPM Tingkat Provinsi, Tim DPM Pusat,
TKMKB Daerah dan TKMKB Tingkat Pusat Tahun 2014-2016. Tujuan dari kegiatan ini adalah: 1.
Membahas lebih lanjut kasus-kasus medis yang sudah direkomendasi oleh Tim DPM dan TKMKB
Daerah. 2. Penyerahan Bunga Rampai Rekomendasi Kasus-kasus medis oleh DPM dan TKMKB
kepada Tim Dewan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory).
III. MEKANISME PELAKSANAAN PENYUSUNAN BUNGA RAMPAI Mekanisme Pelaksanaan Kegiatan
Penyusunan Bunga Rampai Rekomendasi Kasus Pelayanan Kesehatan dari Dewan Pertimbangan
Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya sebagai berikut:

ALUR MEKANISME PEMBUATAN BUNGA RAMPAI REKOMENDASI KASUS PELAYANAN KESEHATAN

Kantor Cabang/ Divisi Regional

Kantor Cabang/ Divisi Regional

DPM/TKMKB Daerah DPM/TKMKB Pusat

DPM/TKMKB Pusat

Tim AhliKantor Pusat

Kantor Pusat

Melakukan konsultasi klaim yang memerlukan rekomendasi medis/mutu klinis

Membuat laporan hasil rekomendasi DPM/TKMKB Daerah

Memberikan rekomendasi medis/mutu klinis

Rekapitulasi hasil rekomendasi DPM/TKMKB seluruh Indonesia

Melakukan pencetakan Buku Bunga Rampai Rekomendasi Kasus Pelayanan Kesehatan

Menyetujui Bunga Rampai Rekomendasi Kasus Pelayanan Kesehatan

Mengadakan pertemuan berupa Focus Group Discussion (FGD) yang menghasilkan keputusan sbb :

Melakukan validasi kasus dan melengkapi teori dibantu oleh Tim Penunjang Teknis Penerbitan

1. Menyusun Bunga Rampai Rekomendasi kasus pelayanan kesehatan

2. Membentuk tim ahli untuk memvalidasi rekomendasi kasus

3Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu
dan Kendali Biaya

DPM/TKMKB Pusat dan Daerah telah menyelesaikan atau memberikan rekomendasi kasus
pelayanan kesehatan sebanyak 998 kasus atau 0,00064% dari total seluruh kasus pelayanan
kesehatan RJTL dan RITL Tahun 2014-2016. Selanjutnya rekomendasi kasus DPM dan TKMKB
tersebut telah dilakukan validasi kembali oleh Tim Ahli menjadi 41 kasus yang mewakili setiap CMG
atau 4,1 % dari total seluruh kasus yang direkomendasi :

CMG Nama CMG Jumlah Kasus yang di Validasi

Jumlah Kasus yang di Rekomendasi

A Kelompok Penyakit Infeksi dan Parasit 74 5 B Sistem Hepatopankreatikobilier 12 1 C Sistem

Myeloproliferatif dan Neoplasma 41 1 D Sistem Haemopoeitik dan Imun 34 1 E Sistem Endokrin
Nutrisi dan Metabolisme 12 1 F Kesehatan Mental dan Perilaku 4 1 G Sistem Saraf Pusat 89 3 H
Sistem Mata dan Adneksa 52 3 I Sistem Kardiovaskular 89 3 J Sistem Respirasi 77 2 K Sistem Digestif
103 3 L Kulit Jaringan Subkutan Payudara 21 2 M Sistem Muskuloskeletal 153 3 N Sistem nefro -
urinari 50 2 O Deliveries Group 63 3 P Newbom and Neonatus 39 3 S Injuries poisonings & toxic
effects of the drugs groups 1 1 T C Substance abuse & dependence groups 1 1 U Telinga Hidung
Mulut Tenggorok 44 1 V Sistem Reproduksi Laki-laki 33 2 W Sistem Reproduksi Perempuan 1 1 Z
Faktor yang Mempengaruhi Kondisi Kesehatan dan Hubungan dengan Layanan Kesehatan Lainnya 5
1 Jumlah 998 41 Pertimbangan dalam pemilihan kasus yang direkomendasi adalah: 1. Data yang
diperoleh tidak/belum lengkap 2. Rekomendasi dari DPM/TKMKB tidak lengkap atau tidak jelas 3.
Mempunyai kemiripan dalam kasus 4. Kasus mewakili dari beberapa kasus yang sama

4 Bunga Rampai 2016

BAB II CMG-A (Kelompok Penyakit Infeksi dan Parasit)

Persebaran Kasus CMG-A

27%

5%

8%

16%

18%

26%

Demam Tifoid

Demam Dengue

Malaria

Bronkopneumonia

TB Paru

Lain-lain

Jumlah Kasus : 74

1/DPM/CMG-A/4/I/VIII/03 15

Kasus

Pasien perempuan, usia 40 tahun. Pasien datang ke RS kelas B, dengan keluhan panas selama 3 hari
tidak turun-turun, hasil laboratorium trombosit 55.000/µl, widal tes ST O: 1/160 ST AO: 1/160, tidak
dilakukan tes Ig G dan Ig M. Diagnosis utama: A01.0 Typhoid fever; Diagnosis Sekunder: A90 Dengue
fever, Acute tonsilitis, unspecified. Severity level menjadi III.

Permasalahan

• Apakah tes widal tersebut efektif memberikan hasil positif atau justru positif palsu karena tes
widal hanya dilakukan hanya sekali dan panas baru 3 hari? • Jika hanya mengandalkan tes widal saja,
apakah dikatakan positif tifoid setelah dilakukan pemeriksaan widal hanya sekali saja? • Apakah
memungkinkan yang menangani hanya dokter umum saja dengan tingkat keparahan severity level III
untuk diagnosis demam tifoid dan demam dengue?