Jumlah 4 1 3 4 1 3 2
DESA : Daspetah I
BULAN/ TAHUN : OKTOBER
Nama Orang Tua Jenis Imunisasi Yang Didapat Keterangan
No Nama Bayi Tanggal lahir JK DPT- DPT-
DPT HB CAMPAK
Ayah BCG DPT-HB- HB-HIB HB-HIB POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV CAMPAK
Lanjutan Lanjutan No Bath Exp. Date
Ibu HIB 1 2 3
√ √ 0378G179 Jun 2021 /Jul
1 salsa anggraini 22/9/2020 mulyadi PR
sadida /2054019 2021
√ √ 0378G179 Jun 2021 /Jul
2 juana putri 3/8/2020 parida PR
suhardi /2054019 2021
√ √ 5010218/ Oktober
3 riko bara razka 17/6/2020 edo erlangga LK
dona resanti 2054019 2020 /Jul 2021
√ √ 5010218/ Oktober
4 dio ba gite 3/7/2020 suryadi LK
yeni 2054019 2020 /Jul 2021
√ √ 5010218/ Oktober
5 sherly hilyah nafisa 3/7/2020 dedi darmadi PR
devi diana 2054019 2020 /Jul 2021
√ √ 5010218/ Oktober
6 nadira pinan dia 18/6/2020 kartono PR
tuti mariana 2054019 2020 /Jul 2021
√ √ √ 5010218/ Oktober
7 cantika putri 6/6/2020 marsi PR 2054019 2020 /Jul 2021
dea /2100118 /Maret 2021
√ √ √ 5010218/ Oktober
8 zahila malaika 6/6/2020 dona PR 2054019 2020 /Jul 2021
hesti /2100118 /Maret 2021
√ √ √ 5010218/ Oktober
9 alif samudra 5/6/2020 rendi LK 2054019 2020 /Jul 2021
juliana /2100118 /Maret 2021
√
10 alfin 3/4/2020 karsiman LK 2100118 Maret 2021
damiana
√
11 aksa dirgantara 31/3/2020 bobi saputra LK 2100118 Maret 2021
sela akroma
√
12 khalisa talita 30/3/2020 susanto PR 2100118 Maret 2021
refi
13 hafifa bintang barokah 27/2/2020 andri rosi cristiana PR √ 2100118 Maret 2021
14 alya rahma 6/4/2020 hadi bahri devi novasari PR √ 2100118 Maret 2021
15 jesika enjelita 24/2/2020 ade suganda titi sintari PR √ 2100118 Maret 2021
√
16 karel dwi sefta nanda 22/2/2020 herman sabiran LK 2100118 Maret 2021
sisika
17 nadia febi saputri 1/2/2020 darsono siska PR √ 2100118 Maret 2021
18 roni erlando 26/1/2020 hermansyah novita sari LK √ 2100118 Maret 2021
19 dirli yama zaki 16/12/2019 deka melisa dwi p LK √ 0129N256 May-22
20 adiba arsy afdan 27/03/2019 dian s yunita LK √ 5010218 Oktober 2020
21 M kiano kenze 9/5/2019 bawasri stefani LK √ 5010218 Oktober 2020
22 hafiz al fariski 7/3/2019 deki dian eka susanti LK √ 5010218 Oktober 2020
23 nadifa alya nafizan 9/3/2019 novi april PR √ 0129N256 May-22
24 paica 18/2/2019 hendri meri susanti PR √ 0129N256 May-22
25 sinsu kinanti 1/2/2019 anggraini jon purwadi PR √ 5010218 Oktober 2020
26 el zayn dio pranata 31/12/2018 fanli pranata LK √ 0129N256 May-22
sinta bela
27 rahmandi 24/10/2018 endang susanti LK √ 0129N256 May-22
Jumlah 2 1 4 2 2 1 4 2 12 1 4 4
Ujan Mas, 08 OKTOBER 2020
Pengelolah Program Imunisasi dan P2P
Mengetahui,
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
DESA : Daspetah II
BULAN/ TAHUN : 09 Juli 2019
Nama Orang Tua Jenis Kipi
No Nama Bayi Tanggal lahir JK Keterangan
Ayah Demam Muntah Rewel Susah Minum Ruam
Ibu
1 Naira fitria sheza 12/6/2019 Alfagian Adi Novitasari PR
2 Tiwi Salsabila 15/05/2019 Jendri Ade Meta Okta PR
3 Kenzo Ibrahim 21/04/2019 krisis adenuba Sindi yola sari LK
4 Fatih Zianka 21/03/2019 Yupran Jeli LK
5 M zafran 10/4/2019 Andi charla LK
6 enjelita putri sineba 31/03/2019 Dika putra prantika PR
7 Keyla delvia 21/03/2019 dedi muslim yosi susanti PR
8 M taufik Nurahman 15/04/2019 ahmad Febri antika LK
9 Brian adam 2/3/2019 Hairul tanti LK
10 Nanda Putra A tama 3/3/2019 andi saragi esi widya PR
11 Natasya epriani 25/12/2017 PR
12 Kahiyang ayu 17/12/2019 PR
13 Reval Agustin 21/12/2017 LK
14 Al azka 12/11/2017 LK
PEMANTAUAN KIPI RINGAN DAN SEDANG IMUNISASI
PUSKESMAS UJAN MAS 2019
DESA : Daspetah I
BULAN/ TAHUN : 11 Juli 2019
Nama Orang Tua Jenis Kipi
No Nama Bayi Tanggal lahir JK Keterangan
Ayah Demam Muntah Rewel Susah Minum Ruam
Ibu
1 Kerin Amelia 26/05/2019 Andes Nita PR
2 Fitri Eryani 10/6/2019 Gustian Sinta PR
3 Jihan Ramadhan 23/05/2019 Riki Malinda PR
4 Adiba Arsy Ardian 27/03/2019 Dian yenita LK
5 Habib Habidi Haryanto 12/5/2019 haryanto yeni pranciska LK
6 Rindang Lestarina 22/05/2019 Rodi Resi ana PR
7 Alfiansyah Dioga 23/05/2019 sariman lisa LK
8 Sisil Oktavia 12/5/2019 eko supriyadi Yesi PR
9 Viola anggraini 14/04/2019 Jusman Nur azizah LK
10 M Kiano Kenzo 9/5/2019 Bawasri Stefani LK
11 Hafis Al Fariski 7/3/2019 Deki dian Eka susanti LK
12 Arpi saputra 17/2/2019 Untung Ingka LK
13 Rezil Azika 7/3/2019 Idris gunawan Lesi LK
14 Nadifa Alya Hafizah 9/3/2019 Nopri april aldeni PR
15 Naswa febriola 30/1/2019 sondora Kiki PR
16 Farid Alzabil 3/1/2019 Erwan Meli LK
17 Rafka Azril rakayon 4/10/2018 LK
18 Raja Supriadi 1/10/2018 LK
19 M Brazel Arkana 1/1/2017 LK
Syakila Dwi Putri 26/08/2019 PR
20
Utami