Nomor : BK. 05.20-Kb.

7/070 Banjarmasin, 24 Februari 2021

Lampiran : 5 (lima) berkas
Hal : Pemanggilan Peserta Refreshment Training Of Trainer (TOT)
Pembekalan Calon Instruktur Vokasional SMK Bidang Konstruksi Regional
Kalimantan Barat

Kepada Yth.
(Daftar terlampir)

di
Tempat

Dalam rangka meningkatkan kompetensi Tenaga Kerja Konstruksi dalam lingkup

wilayah Kerja Balai Jasa Konstruksi Wilayah V Banjarmasin sesuai Undang-Undang Nomor 02
Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi serta memperhatikan Surat Edaran Direktur Jenderal
Bina Konstruksi Nomor 129/SE/Dk/2020 tentang Pemberian Kompetensi tambahan dan
Sertifikasi Kompetensi bagi Lulusan dan Calon Lulusan SMK, Politeknik dan/atau Perguruan
Tinggi Bidang Konstruksi, Balai Jasa Konstruksi Wilayah V Banjarmasin bermaksud
menyampaikan undangan pemanggilan peserta. Adapun kegiatan tersebut rencananya akan
diselenggarakan pada:

Hari : Kamis s.d. Jumat

Tanggal : 04 s.d. 05 Maret 2021
Waktu : 08.00 WIB s.d. selesai
Tempat : Hotel Orchadz Gajahmada Pontianak
(Jl. Gajah Mada No.99, Benua Melayu Darat, Kec. Pontianak Selatan, Kota
Pontianak, Kalimantan Barat 78122)

Berkaitan dengan hal tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat
menugaskan/menginformasikan pemanggilan ini kepada calon peserta sebagaimana daftar
terlampir untuk mengikuti Kegiatan Refreshment Training Of Trainer (TOT) Pembekalan
Calon Instruktur Vokasional SMK Bidang Konstruksi Regional Kalimantan Barat dan
dapat mengikuti ketentuan kegiatan sebagaimana terlampir pada Lampiran II.
Untuk informasi lebih lanjut kami sampaikan contact person dari Balai Jasa Konstruksi
Wilayah V Banjarmasin a.n Sdr. Riyan Pramadhana, ST (0819 3379 9311) atau melalui
alamat email: perencanaan.balaijaskonbjm@gmail.com.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.
Kepala Balai Jasa Konstruksi
Wilayah V Banjarmasin

Ir. Moody Nicson Sanger, M.Sc

NIP. 19690512 199603 1 001

Tembusan Yth :
1. Direktur Jenderal Bina Konstruksi Kementerian PUPR (sebagai laporan);
Lampiran I
Surat Kepala Balai Jasa Konstruksi Wilayah V Banjarmasin
Nomor Surat : BK. 05.20-Kb.7/070
Tanggal : 24 Februari 2021

DAFTAR PESERTA
REFRESHMENT TRAINING OF TRAINER (TOT) PEMBEKALAN CALON INSTRUKTUR
VOKASIONAL SMK BIDANG KONSTRUKSI REGIONAL KALIMANTAN BARAT
PONTIANAK, 04 – 05 MARET 2021

NO. NAMA LENGKAP NAMA ASAL SEKOLAH PENGUTUS

1 DIANA, S.PD. SMKN 1 ENTIKONG
2 STEPANUS NANANG RIYADI, ST S.T. SMKN 1 ENTIKONG
3 OKTAVIANUS RUSMIN, S.PD SMKN 1 NGABANG
4 YEHEZKIEL, S.PD SMKN 1 NGABANG
5 YUDA SATRIADIATA, S.PD SMKN 1 KAYAN HILIR
6 ARPENAS, S.PD SMKN 1 KAYAN HILIR
7 BASEP, S.PD SMKN 1 SEKADAU
8 ZAINAL ABIDIN, A.MD SMKN 1 SEKADAU
9 FAHROZI AMRI, S.PD SMKN 1 SEPAUK
10 YUNITA HAPSARI INDRARTANTI, S.PD SMKN 1 SEPAUK
11 ANDREAS PHP, ST SMKN 1 SINGKAWANG
12 SAMTO, S.PD SMKN 1 SINGKAWANG
13 HERRY, S.ST., M.PD SMKN 1 SINTANG
14 ROSIHAN ANWAR, S.ST., M.PD SMKN 1 SINTANG
15 DANI BUDIHARTO, ST SMKN 1 SUNGAI RAYA
16 RUBIARTO, S.PD SMKN 1 SUNGAI RAYA
17 YULIA AGUSTINA, ST SMKN 2 PONTIANAK
18 HEKSAFIN ENDAH MARTINI, ST SMKN 2 PONTIANAK
19 DARMA HADI, ST SMKN 2 SAMBAS
20 TAJMI NURBAITI, ST SMKN 2 SAMBAS
21 TARNO, S.PD SMKN 4 PONTIANAK
22 MURDIA RININGSIH, ST SMKN 4 PONTIANAK
23 YUSKAM MANTOFANY, ST SMKN 4 PONTIANAK
24 TRI SETYO UTOMO, S.PD SMKN 4 PONTIANAK
25 DINA MARIANA, M.PD SMKN 8 PONTIANAK
26 RISMAN NURIDAN, S.PD SMKN 8 PONTIANAK
27 ADISTHYA MELLISA, ST SMKS BINA UTAMA PONTINAK
28 MIMIK RIDHANINGSIH, ST SMKS BINA UTAMA PONTINAK
29 MARTIUS AKUI, S.E.,M.SOS SMKN PERTUKANGAN ST. YUSUP
30 DENI, S.ST SMKN PERTUKANGAN ST. YUSUP
Lampiran II
Surat Kepala Balai Jasa Konstruksi Wilayah V Banjarmasin
Nomor Surat : BK. 05.20-Kb.7/070
Tanggal : 24 Februari 2021

KETENTUAN PELAKSANAAN
REFRESHMENT TRAINING OF TRAINER (TOT) PEMBEKALAN CALON INSTRUKTUR
VOKASIONAL SMK BIDANG KONSTRUKSI REGIONAL KALIMANTAN BARAT
PONTIANAK, 04 – 05 MARET 2021

A. Persyaratan Peserta
1. Peserta wajib melakukan konfirmasi kehadiran kepada contact person dari Balai Jasa
Konstruksi Wilayah V Banjarmasin paling lambat tanggal 02 Maret 2021
2. Melampirkan CV Peserta (1 Lembar);
3. Melampirkan Fotocopy KTP Masih Berlaku (1 Lembar);
4. Fotocopy Ijazah Terakhir (1 Lembar);
5. Pas Foto ukuran 3X4 berlatar Merah terbaru (3 Lembar);
6. Melampirkan Surat Rekomendasi Resmi dari Sekolah (1 Lembar);
7. Surat Perintah Tugas (SPT) (1 Lembar);
8. Fotocopy Rapid Tes Antigen yang berlaku (1 Lembar);
9. Bukti Pembayaran Rapid Test (1 Lembar);
10. Peserta wajib membawa lembar SPPD (Lampiran IV) yang sudah di tandatangani dan di
cap basah, di print sebanyak 2 lembar pada kertas A4
11. Jika peserta menggunakan pesawat terbang, pemesanan tiket pesawat terbang hanya
melalui Panitia Balai Jasa Konstruksi Wilayah V Banjarmasin
12. Panitia menanggung biaya Perjalanan dinas peserta;
13. Peserta wajib menyerahkan Boarding Pass Pesawat Terbang PP dan Kwitansi transport
darat lainnya (Penggantian biaya menggunakan sistem at-cost)
14. Penginapan ditanggung oleh Balai Jasa Konstruksi Wilayah V Banjarmasin; Peserta
dapat check-in hari Rabu, tanggal 03 Maret 2021 Pukul 14.00 WIB dan check-out hari
Sabtu, tanggal 06 Maret 2021 Pukul 12.00 WIB.
15. Dresscode Peserta atasan Kemeja Putih Celana/Rok Gelap Sopan dan Rapi;
Lampiran III
Surat Kepala Balai Jasa Konstruksi Wilayah V Banjarmasin
Nomor Surat : BK. 05.20-Kb.7/070
Tanggal : 24 Februari 2021

JADWAL KEGIATAN
REFRESHMENT TRAINING OF TRAINER (TOT) PEMBEKALAN CALON INSTRUKTUR
VOKASIONAL SMK BIDANG KONSTRUKSI REGIONAL KALIMANTAN BARAT
PONTIANAK, 04 – 05 MARET 2021

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

03 Maret 2021
14.00 Check-in
04 Maret 2021
08.00 – 09.00 Registrasi Peserta (Panitia)
Kepala Balai Jasa Konstruksi
09.00 – 10.00 Pembukaan Kegiatan
Wilayah V Banjarmasin
Pemaparan Materi Ke-1 Direktorat Kompetensi dan
10.00 – 12.00
Ketentuan Perundang – Undangan Produktivitas Konstruksi
12.00 – 13.00 ISHOMA
Pemaparan Materi Ke-2
13.00 – 15.00 BUMN
Budaya Kerja
Pemaparan Materi Ke-3
15.00 – 17.00 BUMN
Dasar Dasar Keselamatan Konstruksi

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

05 Maret 2021
08.00 – 09.00 Registrasi Peserta (Panitia)
Pemaparan Materi Ke-4
09.00 – 11.00 Identifikasi Resiko dan Mitigasi dalam PAKKI
Pekerjaan Konstruksi
Pemaparan Materi Ke-5
Penanganan Tanggap Darurat dan
11.00 – 13.00 PAKKI
Pertolongan Pertama Atas Kejadian
Bahaya K3
13.00 – 14.00 ISHOMA
Pemaparan Materi Ke-6
14.00 – 16.00 Pengenalan Alat Berat Pekerjaan BUMD
Konstruksi
06 Maret 2021
12.00 Check-out
Lampiran IV
Surat Kepala Balai Jasa Konstruksi Wilayah V Banjarmasin
Nomor Surat : BK. 05.20-Kb.7/070
Tanggal : 24 Februari 2021

I. Berangkat dari : Banjarmasin, Kalsel

(Tempat Kedudukan)
Ke : Tangerang, Banten
Pada tanggal : 23 Juni 2019
Kepala : Pejabat Pembuat Komitmen
PEJABAT PENGUTUS
INSTANSI
Wilayah V Banjarmasin

NAMA
NIP

II. Tiba di : Tangerang, Banten Berangkat dari : Tangerang, Banten

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 23 Juni 2019 Ke : Banjarmasin, Kalsel
Kepala : Sales Admin Pada tanggal : 25 Juni 2019
Kepala : Sales Admin

( Hayatun Nufus ) ( Hayatun Nufus )

- -

III. Tiba di : Bintaro, Serpong Tangerang Berangkat dari :

CONTOH
(tempat kedudukan) Bintaro, Serpong Tangerang
Pada tanggal : 26 April 2016 Ke : Banjarmasin, Kalsel
Kepala : Sales Executive Pada tanggal : 29 April 2016
Kepala : Sales Executive

( Johannes Adolf ) ( Johannes Adolf )

- -
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Banjarmasin, Kalsel Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 25 Juni 2019 2019 waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PENGURTUS PEJABAT PENGURTUS

INSTANSI PEJABAT PENGUTUS
Wilayah V Banjarmasin Wilayah V Banjarmasin

NAMA NAMA
NIP NIP

VII. Catatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Catatan :
Pejabat Pengutus diganti dengan Jabatan pengutus masing-masing. Contoh Kepala Balai
/ PPK
Instansi diganti dengan nama Instansi masing-masing
Nama dan NIP disesuaikan dengan nama yang bertanda tangan
 I. Berangkat dari : Banjarmasin, Kalsel
(Tempat Kedudukan)
Ke : Tangerang, Banten
Pada tanggal : 23 Juni 2019
Kepala : Pejabat Pembuat Komitmen
Satuan Kerja Balai Jasa Konstruksi
Wilayah V Banjarmasin
Wilayah V Banjarmasin

Ir. Moody Nicson Sanger, M.Sc

NIP. 19690512 199603 1 001

II. Tiba di : Tangerang, Banten Berangkat dari : Tangerang, Banten

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 23 Juni 2019 Ke : Banjarmasin, Kalsel
Kepala : Sales Admin Pada tanggal : 25 Juni 2019
Kepala : Sales Admin

( Hayatun Nufus ) ( Hayatun Nufus )

- -
III. Tiba di : Bintaro, Serpong Tangerang Berangkat dari :
(tempat kedudukan) Bintaro, Serpong Tangerang
Pada tanggal : 26 April 2016 Ke : Banjarmasin, Kalsel
Kepala : Sales Executive Pada tanggal : 29 April 2016
Kepala : Sales Executive

( Johannes Adolf ) ( Johannes Adolf )

- -
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Banjarmasin, Kalsel Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 25 Juni 2019 2019 waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Satuan Kerja Balai Jasa Konstruksi Satuan Kerja Balai Jasa Konstruksi
Wilayah V Banjarmasin Wilayah V Banjarmasin

Ir. Moody Nicson Sanger, M.Sc Ir. Moody Nicson Sanger, M.Sc
NIP. 19690512 199603 1 001 NIP. 19690512 199603 1 001

VII. Catatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Lampiran V
Surat Kepala Balai Jasa Konstruksi Wilayah V Banjarmasin
Nomor Surat : BK. 05.20-Kb.7/070
Tanggal : 24 Februari 2021

CURRICULUM VITAE (CV) PESERTA

(Formulir F-02/DSM/I/02 Rev. : 01)
REFRESHMENT TRAINING OF TRAINER (TOT) PEMBEKALAN CALON INSTRUKTUR
VOKASIONAL SMK BIDANG KONSTRUKSI REGIONAL KALIMANTAN BARAT
PONTIANAK - PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN ANGGARAN 2021
( MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL )
A. INFORMASI / DATA PRIBADI

1 NAMA :

NOMOR INDUK
2 :
KEPENDUDUKAN (NIK)

3 TEMPAT LAHIR :

Tgl bln Thn

4 TANGGAL LAHIR :

5 JENIS KELAMIN * ) : LAKI-LAKI WANITA

7 INSTANSI :

8 JABATAN :
9 ALAMAT RUMAH :

RT / RW : /

KELURAHAN / DESA :

KECAMATAN :

**)
KABUPATEN / KODYA :

PROPINSI :

KODE POS :
No. Handphone
10 NO. TELEPHONE :

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

11 PENDIDIKAN TERAKHIR :

JURUSAN :

Tgl bln Thn

TAHUN LULUS :

PONTIANAK MARET 2021

(…………………….…..…………..)