PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) DI ISI PETUGAS

Nama Responden : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Jenis Kelamin 1. Laki - Laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD Kebawah 2. SLTP Sederajat
3. SLTA Sederajat 4. Diploma/Sarjana
5. S2 ke atas 6. Tidak Sekolah
Pekerjaan 1. PNS/TNI/Polri 2. Pelajar
3. Pegawai Swasta 4. Buruh/Petani
5. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak / ibu yang terhormat, kami dari Program P2 HIV/IMS UPTD Puskesmas
Kedungwungu ingin mengetahui kebutuhan dan harapan akan program ini, sebelumnya
kami mohon kesediaan bapak/ibu untuk menjawab pertanyaan sesuai dengan
pengetahuan Bapak/Ibu. Atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

B. DATA PENCACAH PENGUMPULAN DATA

Nama Petugas : .................................................................................................
NIP/Data Lain : .................................................................................................

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM P2 HIV/IMS

Lingkarilah Jawaban yang menurut anda benar.
1. Apakah anda / keluarga anda pernah melakukan / memakai Narkoba suntik,
bertatto,berganti2 pasangan sexual ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda/keluarga anda pernah / sedang mengalami gejala Panas, Batuk-
Batuk,Diarhe Kronis,Sariawan dalam kurun waktu yang lama?
a. Ya
b. Tidak
Jika Jawaban “YA” ( lanjutkan pertanyaan berikutnya no 3 dan 4)
Jika Jawaban “TIDAK” ( lanjutkan pertanyaan berikutnya no 5)
3. Sudah berapa lama anda mengalami gejala tersebut?
a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
d. 1 tahun
4. Usaha apa yang sudah anda lakukan terhadap gejala tersebut?
a.Minum jamu
b.Beli obat di toko
c.sebutkan lainya...................
5. Apakah anda pernah mendengar informasi tentang penyakit HIV?
Jika Jawaban “YA” ( lanjutkan pertanyaan berikutnya)
a. Ya
b. Tidak
6. Dari mana anda mendapat informasi tersebut?
a.dari teman
b.dari media elektronik
c.lainya sebutkan.............
7. Apakah anda pernah menjalani Pemeriksaan di bawah ini?
a. Tes HIV
 b. Tes Shypilis
c. Tes Hepatitis
d. Lain-lain Sebutkan.....................

8. Menurut anda bagaimana cara pencegahan penyakit HIV?

a. Setia pada pasangan
b. Tidak memakai jarum suntik bergantian,Tatto
c. Lainnya sebutkan........................................

9. Menurut anda apakah masyarakat perlu mendapatkan informasi tentang penyakit

HIV ?
a.YA
b.TIDAK
Jika Jawaban “YA”( dilanjutkan pertanyaan berikut)
10. Menurut anda bagaimana cara pemberian informasi yang tepat tentang Penyakit
HIV/IMS agar anda dan keluarga paham dan mengerti?
a. Lewat Penyuluhan/sosialisasi
b. Konsultasi
c. Lainnya,sebutkan...........................

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) DI ISI PETUGAS

Nama Responden : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Jenis Kelamin 1. Laki - Laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD Kebawah 2. SLTP Sederajat
3. SLTA Sederajat 4. Diploma/Sarjana
5. S2 ke atas 6. Tidak Sekolah
Pekerjaan 1. PNS/TNI/Polri 2. Pelajar
3. Pegawai Swasta 4. Buruh/Petani
5. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak / ibu yang terhormat, kami dari Program P2 Malaria UPTD Puskesmas
Kedungwungu ingin mengetahui kebutuhan dan harapan akan program ini, sebelumnya
kami mohon kesediaan bapak/ibu untuk menjawab pertanyaan sesuai dengan
pengetahuan Bapak/Ibu. Atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

B. DATA PENCACAH PENGUMPULAN DATA

Nama Petugas : .................................................................................................
NIP/Data Lain : .................................................................................................

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM GIZI

Lingkarilah Jawaban yang menurut anda benar. Isilah kolom titik titik dengan pendapat
yang sesuai dengan hati nurani anda.
1. Apakah anda tau tentang penyakit Malaria ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda merasa cukup dengan informasi tentang Penyakit Malaria saat ini ?
a. Ya
b. Tidak

3. Bersediakah anda menjadi agent of change untuk pencegahan penularan penyakit

Malaria ?
a. Ya
b. Tidak

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.