PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) DI ISI PETUGAS

Nama Responden : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Jenis Kelamin 1. Laki - Laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD Kebawah 2. SLTP Sederajat
3. SLTA Sederajat 4. Diploma/Sarjana
5. S2 ke atas 6. Tidak Sekolah
Pekerjaan 1. PNS/TNI/Polri 2. Pelajar
3. Pegawai Swasta 4. Buruh/Petani
5. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak / ibu yang terhormat, kami dari Program P2 TBC UPTD Puskesmas
Kedungwungu ingin mengetahui kebutuhan dan harapan akan program ini, sebelumnya
kami mohon kesediaan bapak/ibu untuk menjawab pertanyaan sesuai dengan
pengetahuan Bapak/Ibu. Atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

B. DATA PENCACAH PENGUMPULAN DATA

Nama Petugas : .................................................................................................
NIP/Data Lain : .................................................................................................

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM P2 TBC

Lingkarilah Jawaban yang menurut anda benar.
1. Apakah anda tau tentang penyakit TBC ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda merasa cukup dengan informasi tentang TBC saat ini ?
a. Ya
b. Tidak

3. Bersediakah anda menjadi agent of change untuk pencegahan penularan penyakit

TBC ?
a. Ya
b. Tidak

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
 Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) DI ISI PETUGAS

Nama Responden : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Jenis Kelamin 1. Laki - Laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD Kebawah 2. SLTP Sederajat
3. SLTA Sederajat 4. Diploma/Sarjana
5. S2 ke atas 6. Tidak Sekolah
Pekerjaan 1. PNS/TNI/Polri 2. Pelajar
3. Pegawai Swasta 4. Buruh/Petani
5. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak / ibu yang terhormat, kami dari Program P2 Malaria UPTD Puskesmas
Kedungwungu ingin mengetahui kebutuhan dan harapan akan program ini, sebelumnya
kami mohon kesediaan bapak/ibu untuk menjawab pertanyaan sesuai dengan
pengetahuan Bapak/Ibu. Atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

B. DATA PENCACAH PENGUMPULAN DATA

Nama Petugas : .................................................................................................
NIP/Data Lain : .................................................................................................

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM P2 MALARIA

Lingkarilah Jawaban yang menurut anda benar. Isilah kolom titik titik dengan pendapat
yang sesuai dengan hati nurani anda.
1. Apakah anda tau tentang penyakit Malaria ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda apakah penyakit malaria dapat di cegah ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah lingkungan tempat tinggal anda rutin melakukan kegiatan kerja bakti?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda merasa cukup dengan informasi tentang Penyakit Malaria saat ini ?
a. Ya
b. Tidak

5. Bersediakah anda menjadi agent of change untuk pencegahan penularan penyakit

Malaria ?
a. Ya
b. Tidak

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.