Anda di halaman 1dari 4

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Direktur RS …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana RS …………………………………….

Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana RS …………………………………. Terhitung


mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal ……………………… .

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Direktur RS ………………………………………

(Nama lengkap pimpinan wahana)


(NIP)
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP


RS………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)


Direktur RS …………………

(Nama lengkap Direktur RS)


(NIP Direktur RS)
KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Kepala Puskesmas …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana Puskesmas…………………………………….

Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana RS …………………………………. Terhitung


mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal ……………………… .

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Kepala Puskesmas ………………………………………

(Nama lengkap Kepala Puskesmas)


(NIP Kepala Puskesmas)
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP


Puskesmas………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)


Kepala Puskesmas …………………

(Nama lengkap Kepala Puskesmas)


(NIP)

Anda mungkin juga menyukai