FORMULIR I

Formulir isian penilaian kualifikasi

Pekerjaan pmborongan, pemasokan barang/jasa lainnya.

Pembangunan Saluran Irigasi Tegal

Tahun Anggaran 2018
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Edi Priyo Purnomo, S.T., M.Eng.
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : PT. PURNOMO INDAH
Dan atas nama
Alamat : Jl. Slamet Riyadi Raya No. 350 Magelang
Telp / fax : (0293) 710188
E – mail : purnomoindah@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahawa :

saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
Nomor : 5124 Pada hari Senin, tanggal Delapan belas Agustus tahun Dua Ribu Dua.
1. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
2. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait. Langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
3. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan. Tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
4. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
Hitam.
5. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data administrasi

1. umum

1. Nama : PT. PURNOMO INDAH

2. status ( PT/ CV?Firma :

Koperasi / perorangan) ‫ ڤ‬pusat ‫ ڤ‬cabang

3. alamat ( PT/CV/Firma : Jl. Slamet Riyadi Raya No.350 Magelang

Koperasi / perorangan)
No. tlp : (0293) 710188
No. fax :
E-Mail : purnomoindah@yahoo.com

4. alamat kantor pusat : Jl. Slamet Riyadi Raya No.350 Magelang

Koperasi / perorangan)
No. fax : (0293) 710188
E-Mail :

B. Ijin usaha

No. IUJK : 1- 00177 – 3314 -2-00005 Tanggal 31 Agustus 2008

Masa berlaku ijin usaha : 4 tahun ( sampai dengan 31 Agustus 2012)
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Magelang
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta pendirian PT/CV/Firma/ koperasi

a. Nomor Akta : No.5124 Not
b. Tanggal : 18 Agustus 2002
c. Nama Notaris : Lyla Maya Sari, SH.

2. Akta perubahan terakhir

a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris : -

D. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No.KTP Jabatan dalam

Perusahaan
1. Edi Priyo P, ST, M.Eng. 32.77.01.1005/5041/3151231 Direktur Utama

Indah P., ST, MT. 09.5005.270585.2023 Wakil Direktur

2.
Wahyuningsih .,ST. 10.5503.270585.1004 Sekretaris Direktur
3. MT.

4. Restu Asih S. ST.,MS 32.77.01.1005/5041/3158688 Manajer Keuangan

5 Hasfi R, ST., M.Sc. 11.5010.080385.0005 Manajer

Personalia

6 Herlin Eviani., ST., 11.5005.130285.0001 Manajer

MBA. Operasional

7 Misbakhus S, ST, 474.4/E/491/KD/2003 Manajer Litbang

MS.,Dipl.HE.
Manajer
 8 Rosy Budi P., ST., 32.77.05.1055/5847 Pemasaran
M.Ing.

9 Ria Setyo Dinasti, 101.568423.33003.01 Manajer Riset &

ST.,DEA Teknologi
10 Tino Yunianto, ST., 32.6540011.333.03333 Manajer Logistik
CES.

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No Nama No.KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. Edi Priyo P, ST, M.Eng. 32.77.01.1005/5041/3151231 Direktur Utama

Calvin Cou, ST, MT.

2. Indah P., ST, MT. 09.5005.270585.2023 Wakil Direktur

3. Wahyuningsih .,ST. MT. 10.5503.270585.1004 Sekretaris Direktur

4. Restu Asih S. ST.,MS 32.77.01.1005/5041/3158688 Manajer Keuangan

5 Hasfi R, ST., M.Sc. 11.5010.080385.0005 Manajer Personalia

6 Herlin Eviani., ST., MBA. 11.5005.130285.0001 Manajer

Operasional

7 Misbakhus S, ST, 474.4/E/491/KD/2003 Manajer Litbang

MS.,Dipl.HE.
8 Rosy Budi P., ST., M.Ing. 32.77.05.1055/5847 Manajer
Pemasaran

9 Ria Setyo Dinasti, 101.568423.33003.01 Manajer Riset &

ST.,DEA Teknologi

10 Tino Yunianto, ST., CES 32.6540011.333.03333 Manajer Logistik

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Edi Priyo P, ST, 32.77.01.1005/5041/3151231 Semarang 10 %

M.Eng.
2. Calvin Cou, ST, MT. 09.5005.270585.2023 Semarang 10 %

Indah P., ST, MT.

3. 10.5503.270585.1004 Semarang 10 %

4. Wahyuningsih, ST. 32.77.01.1005/5041/3158688 Semarang 10 %

MT.

5 Restu Asih S. ST.,MS 11.5010.080385.0005 Semarang 10 %

Hasfi R, ST., M.Sc.

6 11.5005.130285.0001 Semarang 10 %
Herlin Eviani., ST.,
MBA.
7 Misbakhus S, ST, 474.4/E/491/KD/2003 Semarang 10 %
MS.,Dipl.HE.

8 Rosy Budi P., ST., 32.77.05.1055/5847 Semarang 10 %

M.Ing.

9 Ria Setyo Dinasti, 101.568423.33003.01 Semarang 10 %

ST.,DEA
10 Tino Yunianto, ST.,
CES 32.6540011.333.03333 Semarang 10 %
 2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 022417-2309

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor / Tanggal
3. Laporan bulanan PPH/PPN
Tiga bulan terakhir Nomor /
Tanggal
: SPT/02/ 1 JANUARI 2012
: SPPH/1 November /2012
: SPPH/02 Desember / 2012
: SPPH/ 04 Januari /2013

F. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Jabatan
No Nama Tgl/bln/thn Pendidikan Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
dalam
lahir Proyek kerja (Thn) Keahlian Ijazah
1 2 3 3 4 5 6 7
Edi Priyo P., ST., 4/11/1954 T.SIPIL Direktur
20 thn thn 1990
1 M.Eng Utama Ahli
Struktuir
2 Aditya Putra., ST 27-05-1973 Sarjana Kepala 6 thn Ahli thn 2004
Teknik Operasional Struktuir
3 Rafi Soedibyo., ST 6/6/1970 Sarjana Sek. Direktur 9 thn Ahli thn 1996
Teknik Geoteknij
4 Rio Hatake, ST 11/12/1972 Sarjana Manjer 7 thn Ahli Mek. thn 1997
Teknik Keuangan Gempa
5 Wimo Aljakari, ST 11/12/1979 Sarjana Manajer 4 thn Ahli thn 2006
Teknik Personalia Hidro
6 Adhi Kurniawan, ST 22-05-1976 Sarjana Manjer 6 thn Ahli Manj. thn 2003
Teknik Poperasional Proyek
7 Indara Kurniawan, ST 15-05-1981 Sarjana Manajer 6 thn Ahli thn 2003
Teknik Litbang Transportasi
8 Ahmad Baskoro, AMD 17-08-1983 D3 Manjer 3 thn Ahli Hidro thn 2008
Pemasaran
9 Adhindha M., AMD 20-10-1984 D3 Manj Riset 2 thn Ahli thn 2009
& Teknlogi Struktuir
10 Nabila Sagita., AMD 1/2/1983 D3 Manjer 3 thn Ahli thn 2007
Logistik Tanah
 G. Data Peralatan / Perlengkapan
No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
Perlengkapan atau output Type Pembuatan Baik/ Sekarang Kepemilikan
pada saat ini Rusak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil 5unit - Mitsubisi 2003 Baik Kantor Milik
Pick-up sendiri
2 Vibrator 5pc 3 ps Sanyo 2003 Baik Gudang Milik
sendiri
3 Stamper 3pc - Mikasa 2003 Baik Gudang Milik
sendiri
4 komp + 20set 60 gb LG 2003 Baik Kantor Milik
printer sendiri
5. Meja+kursi 30set Olympic 2003 Baik Kantor Milik
sendiri
6. Mesin foto 2 unit - XEROX 2003 Baik kantor Milik
copy Sendiri
7 Kamera 5 pc 6 MPixel Cannon 2003 Baik kantor Milik
digital Sendiri

H. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Nama Bidang/sub Lokasi Pemberian Tugas / Kontrak *) Progres Terakhir

Paket Bidang pengguna jas
Pekerjaan Pekerjaaan Nama Alamat/ No/ Nilai Tanggal Presentasi
telpon tanggal kerja (% )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembsng Jasa Semarang PT.PP Jl.Mulawar 5 oktober Rp 1 Oktober
unan Konstruksi man No.101 2011 2.300.000.000 2013 30%
Apartem
en Patria
Park

2 Lantai Jasa Kendal PT.Citra Jl. Tengku 5 Juli Rp 80.000.000 1 Oktober

Saluran Konstruksi Agung Umar No.51 2011 2011 60%
Irigasi Perdana
J. Modal kerja

Surat dukungan keuangan dari bank ;

Nomor : 65/CPPS/025/SKH/III/2012

Tanggal : 9 Februari 2011

Nama bank : Bank Syariah Mandiri KCP Magelang

Nilai : Rp. 300,500,000.00

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari, di temukan bahwa data atau dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
imasukkan kedalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Semarang, 12 Februari 2011

PT/CV/Firma/Koperasi
PT. Purnomo Indah

PT. PURNOMO INDAH

PI GENERAL CONTRACTOR

Edi Priyo P., ST,M.Eng.

Direktur Utama