KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama mahasiswa : ……………………… Hari / tanggal : ..................................
NIM : ……………………… No. Medrek : ..................................
PENGUMPULAN DATA
Identitas Pasien
1. Nama : ........................................................ Jenis Kelamin : L/P
2. Tempat / tanggal lahir : ........................................................
3. Agama : ........................................................
4. Suku bangsa : ........................................................
5. Pendidikan terakhir : ........................................................
6. Pekerjaan : ........................................................
7. Golongan Darah : ........................................................
8. A l a m a t : …………………………………….

Status Kesehatan
A. Pemeriksaan Subyektif
a. Anamnesa
1. Keluhan Utama : …………………………………………………………….........................
......................................................................................................................................................
............................... ......................................................................................................................
2. Keluhan Tambahan : .....................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan Gigi Sekarang
1. Apakah pernah sakit / linu pada gigi ? .........................................................................................
2. Gigi mana yang sakit / linu ? .......................................................................................................
3. Kapan rasa sakit / linu ini mengganggu ? ....................................................................................
4. Apa yang menimbulkan rasa sakit / linunya ? .............................................................................
5. Berapa lama rasa sakit / linu ini bertahan ? .................................................................................
6. Kapan pertama kalinya timbul rasa sakit ini ? .............................................................................
7. Pada daerah mana dimulainya rasa sakit ini ? .............................................................................
8. Apakah rasa sakit tersebut dirasakan pada tempat yang sama sebelumnya ? ..............................
......................................................................................................................................................
9. Apakah ada yang menyebabkan rasa sakit berkurang ? ..............................................................
......................................................................................................................................................
10. Apakah rasa sakit tersebut mengganggu waktu tidur ? .............................................................
 =1=

c. Riwayat Kesehatan yang lain :

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak : ............................................................................................................
b. Kecelakaan : ............................................................................................................
c. Pernah dirawat ( jenis penyakit dan waktunya ) :
...............................................................................................................................................
d. Operasi : ............................................................................................................
2. Alergi : ............................................................................................................
3. Immunisasi : ............................................................................................................
4. Kebiasaan buruk : ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
Menyikat Gigi : ............................................................................................................
5. Obat-obatan :
a. Nama dan lamanya : ............................................................................................................
b. Sendiri/resep dokter: ............................................................................................................

B. Pemeriksaan Obyektif
a. Extra Oral
- Muka : Simetris / Asimetris
- Kelenjar sub mandibular kanan dan kiri : Kanan Kiri
teraba/ tidak teraba teraba / tidak teraba
keras / lunak keras / lunak
sakit/ tidak sakit sakit / tidak sakit
- Kelainan Dentofacial : Ada / Tidak ada

b. Intra Oral

d=
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 e=
f=
V IV III II I I II II IV V def-t =

V IV III II I I II II IV V D=
M=
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 F=
DMF-T=

Gigi Indeks :

Plak Skor Kalkulus Skor

OHI – S : .................................artinya : ........................................................................................................

 =2=
Masalah
Gigi Inspeksi Termis Sondasi Perkusi Mobility Diagnosa
Keperawatan

c. Faktor-faktor yang harus diperhatikan :

Keadaan Gigi/Anomali gigi
1. Posisi gigi : …………………………………………………………………………………..
2. Jumlah gigi : …………………………………………………………………………………..
3. Bentuk gigi : …………………………………………………………………………………..
4. Enamel : …………………………………………………………………………………..
Keadaan Mukosa Mulut:
1. Lidah : …………………………………………………………………………………..
2. Palatum : …………………………………………………………………………………..
3. Pipi : …………………………………………………………………………………..
4. Ginggiva : (Warna, Bentuk papil, Konsistensi, Ada pembengkakan/Tidak)
……………………………………………………………………………..……

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

RENCANA PERAWATAN
1. Bagian pencegahan : ……………………………………………………………………
2. Bagian pencabutan : ……………………………………………………………………
3. Bagian pengawetan : …..……………………………………………………………….
4. Lain-lain : ………………………………………………………..………….

Konsul ke :
1. Bagian pencabutan : ……………………………………………………………………
2. Bagian pengawetan : ……………………………………………………………………
3. Bagian meratakan gigi : ……………………………………………………………………
4. Bagian gigi tiruan : ……………………………………………………………………
 =3=
ANALISA DATA

MASALAH
DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB
KEPERAWATAN
 =4=

PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

DIAGNOSA
PERENCANAAN PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL