POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

PROGRAM STUDI KESEHATAN GIGI DIPLOMA III

DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI

KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI

Nama Mahasiswa : Mochamad Fauzi Sujana Hari/tanggal : Kamis, 11 Februari 2020

Instansi : Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya No.Peserta : P20625020020
Jenis Kelamin : L
PENGUMPULAN DATA
Identitas Pasien
1. Nama : Mochamad Fauzi Sujana
2. Tempat/tanggal lahir : Ciamis, 26 Mei 2001
3. Agama : Islam
4. Suku bangsa : Sunda
5. Pendidikan terakhir : Sedang Mengenyam Pendidikan Kuliah
6. Pekerjaan : Mahasiswa
7. Golongan darah :B
8. Alamat : Jln. Ciptomangunkusumo No.392 Ciamis 46211
Pemeriksaan Intra Oral
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 d= 0
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 e= 0
- - - - - - - - - - f= 0
V IV III II I I II III IV V deft=
0

V IV III II I I II III IV V D= 1
E= 0
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 F= 0
0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 DMFT
=
1

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
PROGRAM STUDI KESEHATAN GIGI DIPLOMA III
 DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI
Perolehan Nilai :

KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI

Nama Mahasiswa : Mochamad Fauzi Sujana Hari/tanggal : Kamis, 11 Februari 2020

Instansi : Poltekkes Kemenkes No.Peserta : P20625020020
Tasikmalaya
Jenis Kelamin : L
PENGUMPULAN DATA
Identitas Pasien
1. Nama : Muhammad Rizki Jaya Sujana
2. Tempat/tanggal lahir : Ciamis, 07 April 2012
3. Agama : Islam
4. Suku bangsa : Sunda
5. Pendidikan terakhir : Sedang Mengenyam Pendidikan SD
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Golongan darah :-
8. Alamat : Jln. Ciptomangunkusumo No.392 Ciamis 46211
Pemeriksaan Intra Oral
0 - - A - - - - - - - - - - A - - d= 4
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 e= 0
B B A A A A A A B B f= 0
V IV III II I I II III IV V deft=
4

V IV III II I I II III IV V D= 4
B B A A A A A A B B E= 0
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 F= 0
- - A - - - - - - - - - - A - - DMFT
=
4

Tanda tangan pembimbing

(……………………………)