RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS BEDAH

Bagian I. Dokter Pemohon

Nama Dokter : Spesialisasi: Tanda tangan
Dr. Bramantyo Prakoso, SpB Bedah Umum
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman
yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Universitas : UNDIP Tanggal :
Pelatihan Bersertifikat : Tanggal : Institusi :
Basic Laparoskopi (peserta) 2014 Undip

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN

Spesialisasi: Berlaku hingga tanggal:
Bedah
PETUNJUK

Kode untuk Dokter: Kode Rekomendasi Komite Medik:

1. Mengenali gambaran-gambaran 1. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia.
klinik sesuai penyakit. 2. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya.
2. Mampu membuat diagnosis klinik. 3. Disetujui dengan membentuk tim.
3. Mampu mendiagnosis klinik,
4. Disetujui berwenang penuh.
Memberiterapi, pendahuluan.
4. Mampu mendiagnosis klinik,
memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga
tuntas

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

No. Kompetensi Diminya Rekomendasi

Jenis Tindakan bidang Bedah Digestif 4
1 Rektoskopi / Anuskopi ( + Trauma ) 4
2 Splenektomi dan Splenorapi ( + Trauma ) 4
3 Gastrektomi ( Partial ) 4
4 Gastrotomi sementara,permanen 4
1
 5 Gastroenterostomi 4
6 Divertikulektomi 4
7 Reseksi dan Anastomosis usus( + Trauma ) 4
8 Hemikolektomi 4
9 Reseksi Anterior,Sigmoidektomi,low reseksi anterior 4
10 Bypass Enterotomi 4
11 Reposisi ( milking ) 4
12 Eksteriorisasi ( + Trauma ) 4
13 Kolostomi / Sigmoidostomy ( + Trauma ) 4
14 Ileostomi 4
15 Penutupan Stoma ( tutup Colostomy / ileostomi ) 4
16 Penutupan Perforasi Sal. Cerna sederhana (+Trauma ) 4
17 Repair volvulus 4
18 Appendectomi laparaskopik 4
19 Appendectomi Terbuka 4
20 Drainase abses appendik 4
21 Operasi Miles 4
22 Operasi Hartmann 4
23 Fistulotomi,Fistulektomi / eksis fistel perianal 4
24 Hemoroidektomi 4
25 Penanggulangan Trauma Hepar ( darurat + Trauma ) 4
26 Kolesistektomi terbuka 4
27 Kolesistektomi laparaskopik 2
28 Drainase Pankreatitis ( darurat + Trauma ) 4
29 Pankrea tektomi distal( darurat + Trauma ) 4
30 Hertiotomi 4
31 Laparatomi,Torako-laparotomi( darurat efektif- trauma ) 4
32 Eksisi luas Tumor dinding abdomen 4
33 Adhesiolisis 4
34 Repair burst abdomen 4
35 Repair hernia difragmatika ( +Trauma 4
Jenis Tindakan Bidang Bedah Anak
36 Kordektomi + urethroplasty 2
37 Eksisi Limfangioma 4
38 Spleenektomi ( + Trauma ) 4
39 Operasi piloromiotomi 4
40 Pembuatan Stoma / Ekteriorisasi ( +Trauma ) 4
41 Sigmoidostomi / Kolostomi 4
42 Ileostomi 4
43 Penutupan Perforasi Sal.cerna sederhana( Trauma ) 4
44 Operasi Invaginasi ( reposisi + trauma ) 4
45 Appendektomi 4
46 Polipektomi rektal 4
47 Anastomosis tarik trobos / SOAVE 2
48 Fistulektomi / eksisi fistel anal 4
49 Anoplasti sederhana ( cut back ) 4

2
50 Herniotomi 4
51 Repair hernia difragmatika( + Trauma ) 4
52 Laparatomi,Torako-laparatomi ( +Trauma) 4
53 Eksisi dinding perut 4
54 Operasi kelainan umbilikus / eksisi sinius umbilikus 4
55 Seiloplasti 4
56 Total Nefrektomi( + Trauma ) 4
57 Detorsi torsi testis dan orkhidopeksi 4
58 Ligasi tinggi hidrokel 4
59 Circumsisi 4
60 Businasi 4
61 Eksisi kista Baker 4

Jenis Tindakan Bidang Bedah Onkologi

62 Biopsi insisional dan eksisional semua jaringan 4
63 Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker payudara 4
64 Eksisi luas ( termasuk amputasi ) 4
65 Eksisi Bursitis 4
66 Eksisi tumor jinak mamma 4
67 Mastektomi simpel 4
68 Modifikasi mastektomi radikal ( MRM ) 4
69 Mastektomi radikal 4
70 Subkutan mastektomi 4
71 Eksisi tumor jinak mamma lainnya 4
72 Drainase mastitis 4
73 Eksisi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya 4
74 Operasi tumor jaringan lunak 4
75 Flap kulit & otot 4
76 Eksisi luas dan rekontruksi sederhana 4
Jenis Tindakan Bidang Bedah Kepala - Leher
77 Total-subtotal lobektomi 4
78 Subtotal tiroidektomi 4
79 Total tiroidektomi 4
80 Ektirpasi kista duktus tiroglosus ( sistrunk prosedur ) 4
81 Repair fraktur nasal ( + Trauma ) 4
82 Ekskokleasi epullis 4
83 Ekskokleasi kista rahang 4
84 Hemiglossektomi / partial glossektomi 2
85 Diseksi tumor submandibula 3
86 Parotidektomi( total,superfisial,radikal ) 4
87 Insisi abses maksilofasial &drainase 4
88 Insisi fregmon dasar mulut & drainase 4
89 Eksisi kista branchial 4
90 Trakeostomi / cricothyreotomi ( darurat,efektif- trauma ) 4
91 Operasi tumor jaringan lunak( kista dermoid,higroma 4
leher,dll)
92 Eksisi & marsuplalisasi ranula 4
3
93 Repair fraktur zigoma( reduksi tertutup) + ( trauma ) 3
94 Repair fraktur zigoma( reduksi terbuka + trauma ) 3
95 Repair fraktur maksila,mandibula( reduksi tertutup 4
+trauma)
96 Repair fraktur maksila,mandibula( reduksi terbuka 4
+trauma)
97 Reseksi mandibula 2
98 Osteotomi 4
99 Eksisi osteochondroma 4
100 Angkat mini plate 4
101 Tindakan pada trauma jar lunakwajah / 4
debridement+trauma
102 Ektirpasi tumor jar lunak daerah kepala leher 4
103 Flap kulit 2
104 Ektraksi corpus alienum 4
105 Angkat wire 4
Jenis Tindakan Bedah Torak – Kardiovaskuler
106 CVP 4
107 Simpatektomi lumbal/ simpatektomi periarterial 2
108 Torakotomi ( darurat dan efektif ) + ( Trauma ) 3
109 Operasi jendela toraks / torakostomi 4
110 Perikardiosentesis 3
111 Rekontruksi vaskuler perifer ( + Trauma ) 3
112 Embolektomi perifer/ Trombektomi ( + Trauma ) 4
113 Stripping varises,eksis varises,ligasi- komunikan 4
114 Eksisi Pseudoaneurisma 4
115 Eksisi teleangiektasis 4
116 Operasi A-V shunt ( Bracia – Cimino) 4
117 Reseksi Iga ( + Trauma ) 4
118 Fiksasi internal iga ( + Trauma ) 4
119 Kliping kosta ,wiring ( + Trauma ) 4
120 Debridement,amputasi gangren diabetik atau penyakit 4
lain
121 Eksisi hemangioma 4
122 Pearawatan varises non bedah 4
123 Pemasangan WSD / Drainase toraks ( + Trauma ) 4
124 Perawatan trauma toraks konservatif ( + Trauma ) 4
125 Vena seksi 4
126 Punksi / kanulasi arteri perifer,arteriol seksi 4
Jenis Tindakan Bidang Bedah Urologi
127 Drainase Pionefrosis 4
128 Nefrostomi 4
129 Nefrolitotomi 4
130 Nefrektomi Parsial ( + Trauma ) 4
131 Nefrektomi Total ( + Trauma ) 4
132 Ureterolitotomi 1/3 tengah & Proximal 4
133 Ureterostomi ekterna ( darurat )( + Trauma ) 4
4
134 Repair ureter ( + Trauma ) 4
135 Sistostomi,Punksi buli-buli ( + Trauma ) 4
136 Repair ruptur buli – buli ( + Trauma ) 4
137 Urethralitotomi / Meatolitotomi 4
138 Insisi Infiltrat urin dan drainase 4
139 Insisi Perirenal abses 4
140 Prostatektomi terbuka 4
141 Hidrokelektomi 4
142 Orkhidektomi unilateral ( + Trauma ) 4
143 Repair Kriptorkhismus & Orkhidopeksi 4
144 Vasektomi 4
145 Kateterisasi ( + Trauma ) 4
Jenis Tindakan Bidang Bedah Plastik & Rekontruksi
146 Debridemen luka bakar ( + Trauma ) 4
147 Eksisi keloid 4
148 Release kontraktur kulit dan soft tissue 4
149 Tandur alih kulit 4
150 Labioplasti 4
Jenis Tindakan Bidang Bedah Orthopaedi
151 Sekwesterektomi / Guttering 4
152 Reduksi Terbuka & fiksasi interna 4
( ORIF ),Plate,srew&wire
( + Trauma )
153 Tension band wiring ( tbw ) ( + T rauma ) 3
154 Debridemen fraktur terbuka gr I-II-III ( + Trauma ) 4
155 Repair tendon dan muscle ( + Trauma ) 4
156 Amputasi / Disartikulasi ( + Trauma ) 4
157 Reduksi tertutup fraktur Humerus,elbow,shoulder 3
( + Trauma )
158 Reduksi tertutup fraktur 4
antebrachii,metakarpal,wrist,finger
( + Trauma )
159 Reposisi tertutup dan immobilisasi ( + Trauma ) 4
160 Perawatan CTEV konserfatif ( pemasangan cast ) 4
161 Fiksasi ekternal patah tulang panjang ( + Trauma ) 3
162 Pemasangan Nailing ( + Trauma ) 4
163 Pemasangan skeletal traksi pada tibia&calcineus 4
(+Trauma )
164 Pemasangan skin traksi ( + Trauma ) 4
Jenis Tindakan Bidang Bedah Saraf Pusat & Perifer
165 Boor hole ( + Trauma ) 4
166 Trepanasi ( + Trauma ) 4
167 Reposisi fraktur impresi cranium ( + Trauma ) 3
168 Eksisi meningokel 3
169 Jahit saraf perifer ( anastomosis )( + Trauma ) 4
170 Perawatan Trauma CerebriKonservatif 4

5
 Dokter Pemohon : Tanda Tangan
Dr. Bramantyo Prakoso, SpB

Bagian II.Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Tanggal:
Rekomendasi:

 Rincian Kewenangan Klinis disetujui / tidak.

 Rekomendasi ke Direktur untuk penerbitan SPK / tidak.
 Pendampingan oleh staf medis yang ditunjuk / tidak, selama …… minggu / bulan.

Ketua Komite Medik Mitra bestari, Sekretaris Sub-Komite

Kredensial

dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A dr. D. Puguh, SpB dr. Rosalyne,MKM