METODE KONTRASEPSI

Mal
25
TANGGAL
26
RENCANA
27
PELAKSANAAN
28
Catatan Khusus:
KARTU IBU Nama / Kode Puskesmas :
Nomor Registrasi Ibu :

Kondom
Pil IDENTITAS IBU
Suntik Nama Lengkap Ibu : NIK : Posyandu :
AKDR Nama Suami : NKK : Nama Kader :
Implant Tanggal lahir : Umur : Disabilitas :
MOW
Alamat domisili : RT/RW : Tgl Register :
MOP
Desa/Kelurahan : Kecamatan : Telp/HP :
Kab/Kota : Provinsi :
PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF)
Pendidikan Ibu : Agama :
HASIL DETEKSI DINI
Pekerjaan Ibu : Pembiayaan : JKN / Jampersal / Asuransi kesehatan lain / Mandiri
1. Jenis Screening Test Tgl Screening / Test* Kode Specimen Hasil Screening*
HBsAg Reaktif Non Reaktif
HIV Reaktif Non Reaktif RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN/DOKTER SAAT K1

Sifilis Reaktif Non Reaktif Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm Catatan Khusus:
2. Ibu Hamil dirujuk untuk tata laksana: Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm

HIV Tgl masuk PDP: Tgl Mulai Arv: Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/Normal
Sifilis Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak Hidup : Tgl. Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Memiliki/Tidak
BB Sebelum hamilB
Hepatitis Dirujuk:: Ya / Tidak Golongan Darah, Rhesus : A/B/AB/O
Pos/Neg
3. Pasangan mengetahui status HIV : Ya / Tidak
BB Saat ini :
4. Pasangan diperiksa Sifilis : Ya / Tidak
5. Faskes Rujukan :
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Riwayat persalinan sebelumnya : Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS
Riwayat Penyakit Kronis
B
: dan Alergi
1 Tanggal / Jam Pemberian: HBO: HBIG: DPT/HB1:
Riwayat penyakit menular : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Malaria / lainnya
DPT/HB2: DPT/HB3:
sebutkan: Riwayat KB :
2 Pemeriksaan bayi HBsAg Tanggal: Hasil: Reaktif / Non
(9-12 bulan): Reaktif
Anti HBs Tanggal: Hasil: Reaktif / Non RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor darah/ Gol
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV
darah
JENIS PEMANTAUAN TANGGAL HASIL 1 2 3 4 5 6

Pemberian ARV Bidan Pustu Suami Suami Suami

DBS EID pada usia 6-8 Minggu Reaktif Non Reaktif Dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga Keluarga
Konfirmasi EID dalam 12 bulan Reaktif Non Reaktif Dr. Spesialis PMB Teman Teman Teman
Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (serologis) RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
Reaktif Non Reaktif
(Bayi usia >=9 bulan atau anak balita)
RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Balita HIV masuk perawatan PDP
Klinik Tidak ada
Balita HIV mendapat pengobatan ARV

PEMERIKSAAN DOKTER TM1

PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS PEMERIKSAAN FISIK USG
Bayi dari ibu Sifilis dirujuk Ya / Tidak Konjungtiva : Normal / THT : Normal /
Bayi <2 tahun diperiksa Ya / Tidak Hasil: Reaktif/Non Reaktif Tidak Tidak
Sifilis Sklera : Normal / Jantung : Normal /
Tidak Tidak
Kulit : Normal / Paru : Normal /
Tidak Tidak
Leher : Normal / Perut : Normal /
GS (Gestational Sac ) : Cm
CRL (Crown-rump-Length) : Cm
DJJ (denyut Jantung : dpm
janin )
Sesuai usia kehamilan : mgg
Taksiran persalinan :
Skrining Preeklamsi :

KESIMPULAN :

REKOMENDASI : ANC dapat dilanjutkan di FKTP / Rujuk FKRTL

PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE OLEH BIDAN )
PEMERIKSAAAN LABO- INTEGRASI PROGRAM
REGISTER PELAYANAN RATORI- KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
UM

TATA
KON-
No. LAKSANA KETERANGAN
SELING
AWAL

Kelambu berinsektisida*

Skrinng anamnesis*
SKRINING

ARV Profilaksis***
IBU BAYI PMTCT MALARIA TB

Periksa Dahak*

Terkonfirmasi
Malaria (+/-)
COVID-19

Puskesmas
Kontak Erat

Perdarahan
Sifilis (+/-)

RSIA/RSB

Pulang (H/M)
Lain-lain
Lain-lain

Tiba (H/M)
TD (mmHg)
LILA (cm)
Status Gizi2)
TFU (cm)
Refleks Patella (+/-)

DJJ (x/menit)
Kepala thd PAP3)

TBJ (gram)
Presentasi4)
Jumlah Janin5)
Injeksi Td*
Catat di Buku KIA*

Fe (tab/botol)
PMT Bumil KEK
Usia Kehamilan

Ikut tkelas ibu

Trimester ke

Hemoglobin (gr/dl)

Glucosa urine (+/-)

TBC (+/-)
HIV (+/-)

Obat***

Obat***

Abortus
HBsAg*
BB (kg)

Suspek

Infeksi
Sehat

Klinik
JKN*

HDK
Tgl Keluhan

KPD

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

* : ✓ Jika ya/dilakukan
X Jika tidak 1. Cara Masuk : 2. Status Gizi : 5. Jumlah Janin : Obat ARV PEMERIKSAAN DOKTER TM3 PEMERIKSAAN FISIK USG
APS : Atas Permintaan LILA < 23,5 cm : KEK (K) T/G : Tunggal/Ganda ZDV | NVP | TC
** : ✓ Pada salah satu kolom Sendiri Dr : Rujukan dokter LILA > 23,5 cm : Normal
Bd : Rujukan bidan (N) 6. Status Imunisasi Obat Malaria Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal/tidak GS (Gestational Sac ) : Cm
*** : Tulis nama obat yang
diberikan
Dn : Rujukan Dukun : ART : Artesunat
Pol : Rujukan Polindes 3. Kepala Td0, Td1, Td2, Td3, Td4, AMO : Amodiakuin Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal/tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
Pst : Rujukan Pustu Terhadap PAP : Td5 KIN : Kina
Pk : Rujukan Puskesmas Masuk :M Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal/tidak DJJ (denyut Jantung : dpm
RB : Rumah Bersalin Belum Masuk : 7. Gula darah
RSIA : RS Ibu dan Anak BM puasa :
janin )
+ : > 140 mg/dl
4. Presentasi : - : < 140 mg/dl
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal/tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang Obat TB : Gigi/mulut Normal / Tidak Tungkai : Normal/tidak Taksiran persalinan :
LLO : Letak Lintang/Obligue R : Rifampisin
H : INH Hb..........................................gr/dl
Z : Pyrazinamid
E : Etahmbutol Pemeriksaan Laboratorium Gula darah puasa........................mg/dl
Gula darah 2 jam PP.....................mg/dl
MASA PERSALINAN
Rencana : Gizi / Kebidanan / Anak / Penyakit
dalam / Neurologi / THT / Psikiatri /
Konsultasi Lanjut lain-lain
Rekomendasi : ANC di FKTP / Rujuk FKTRL
Rencana Persalinan : Normal / SC
Pilihan Rencana Kontrasepsi : MAL / Pil / Suntik / AKDR / Implan /
Steril / Belum memilih
 TANDA INTEGRASI
PELAYANAN KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
VITAL PROGRAM

TATA
TGL HARI KE/KF KLASIFIKASI
LAKSANA

TD (mmHg)

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
CD4 (kopi/ml)
Catat di Buku KIA*

Anti Malaria***

Anti TB***
Fe (tab/botol)

Pula ng (H/M)
Lainnya
Lainnya
Suhu ºC

Infeksi
Vit. A*

Klinik
PKM
HDK
ARV

PPP

RS
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PRESENTASI
bokong dahi muka kaki campuran
TEMPAT rumah polindes pustuUsiapuskesmas : RB RSIA RSminggu
PENOLONG keluargaTANGGAL
dukun Kehamilan
PERSALINAN JAM bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada
CARA Normal Vacum Usia HPHT
Forceps : Sectio Caesariaminggu
Kala IPERSALINAN
Aktif
Keadaan Ibu : Hidup / Mati
MANAJEMEN
Kala II AKTIF KALA Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri
III Keadaan Bayi : Hidup / Mati
Bayi Lahir
PELAYANAN IMD < 1 jam / > 1jam Berat
Menggunakan bayi
Partograf : Catat di Buku KIAgram
Plasenta Lahir
INTEGRASI PROGRAM ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Jenis Kelamin : Laki
Obat/ Anti TB*** :
Perdarahan Kala IV 2 jam Perempuan
Postpartum
KOMPLIKASI Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya
KUNJUNGAN NIFAS (KF)
Panjang Bayi : cm
* : ✓ Jika ya/dilakukan ** : ✓ Pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan
Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Dirujuk KF 1 : 6 Jam – 48 jam X Jika tidak
DIRUJUK KE KF 2 : 3 - 7 hari
KF 3 : 8 - 28 hari
KEADAAN TIBA hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati KF 4 : 29-42 hari