Oryn Done BORANG INTERNA Poli Ranap

No.
Tanggal Data Pasien Diagnosis Tata Laksana Ringkasan Penyakit

1 19 Juli Tn. Kadir, 45 Hemoroid + DM  IUFD RL 18 TPM Pasien dengan keluhan denjolan pada anus dialami sejak 1
2019 tahun  paracetamol/8 jam/iv bulan ini awal nya dapat keluar masuk sendiri tapi mulai
 Ceftriaxone 2x1gr kemarin benjolan tidak dapat keluar masuk. Nyeri (+). Darah
 Metfotmin 3x1 tab (-). Sulit BAB sejak 2 hari yang lalu. Demam sejak 1 hari
SMRS. Riwayat HT(-). Riwayat DM (+) tidak terkontrol.
KU: tampang sakit sedang

TD : 120/80
N: 78 x /menit
S: 37,0 c
RR: 28 x/menit
Kepala: konj.anemis(+/+)
Thoraks: simetris, s1s2tunggal, rh(-/-)wh(-/-)
Abdomen: supel, BU(+)N, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat(+/+)
WBC 17.000
RBC 4,49
HB 8,5
HCT 42,6
PLT 395.000
GDS 400
2 19 Juli Tn Sardi, Usia Hipertensi  IVFD NS 10 gtt/i macro Pasien diruju dari pusesmas dengan Hipertensi kronik grade II,
2019 49 Tahun Urgency + Post  Inj omperazole 1 pasien datang hari ini datang dengan keluhan sakit kepala, hal ini
Stroke + Dispepsia amp/12 jam/IV dialami sejak 2 hari belakangan ini. Selain itu os juga mengeluhkan
 Inj ondansetron 1 lemas yang dialami bersamaan dengan sakit kepala. Mual (+) dan
amp/8jam/IV muntah (+) dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam sehari, berisi
 Captopril 3 x 25 mg apa yang dimakan dan diminum. Os riwayat stroke yang dialami 2
 HCT 1 x 25 mg tahun yang lalu. BAK (+) dan BAB (+) normal.
 Sucralfat siryp 3 x CI
KU: tampang sakit sedang
GCS 456
TD : 200/120
N: 78 x /menit
S: 37,0 c
RR: 28 x/menit
Kepala: konj.anemis(-/-)
WBC 7000
RBC 4,49
HB 11,5
HCT 42,6
PLT 395.000
3 19 Juli Tn Ramli, Usia Colic abdomen, IVFD RL 20 gtt/i makro Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan, hal
2019 55 Tahun Suspect BSK Ceftriaxon 1gr/12 jam ini dialami lebih kurang dua hari belakangan ini, keluhan ini disertai
Inj Ketorolac 1 dengan keluhan susah buang air kecil, nyeri saat buang air kecil
amp/8jam/IV (+) , setiap os buang air kecil selalu merasa tidak puas (+), mual (-)
Inj rantidin 1 amp/12 dan muntah (-).
jam/IV
Inj omperazole 1 gr/12 KU: tampang sakit sedang
jam/IV TD : 120/80
UrinE rutin, USG N: 78 x /menit
ABDOMEN
S: 37,0 c
RR: 28 x/menit
Abdomen: supel, BU(+)N, Nyeri tekan (-) nyeri CVA (-/+)
4 19 Juli NY Yuli, Usia suspek ulkus  IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/i Pasien datang dengan keluhan muntah darah, hal ini dialami lebih
2019 74 Tahun pepticum makro kurang 1 hari ini, darah berwarna merah segar,frekuensi muntah
 Ceftriaxon 1gr/12 jam darah lebih kurang 3 kali dalam sehari ini. Sebelum os mengalami
 Inj Asam Traneksamat muntah darah os mengalami keluhan kepala pusing dan demam
500 mg/8jam/IV yang dialami seminggu yang lalu. Mual (+) dan muntah (+). BAB
 Inj Ondansetron 1 hitam bau amis (+), BAK biasa, pasien memiliki riwayat konsumsi
amp/12 jam/IV obat herbal dalam jangka lama.
 PCT 3 x 500 mg
 Sucralfat sirup 3 x CI KU: tampang sakit sedang
 DR TD : 120/80
N: 68 x /menit
S: 37,0 c
RR: 28 x/menit
Abdomen: supel, BU(+)N, Nyeri tekan epigasrium dan umbilikalis
(+)
WBC 6300
RBC 4,59
HB 9,5
HCT 43,6
PLT 375.000
5 19 Juli NY Regina, Hepatoma +  02 2 -4 L/i Os datang dengan keluhan lemas dan mual, hal ini dialami sejak 1
2019 Usia 40 Tahun Dyspepsia  IVFD D 5 % 10 gtt/i minggu belakangan ini. Selain itu os tampak kuning pada seluruh
macro tubuh, mata kuning (+), sklera kuning (+). Perut os terkesan
 Inj Lansoprazole 1 membesar (+), sebelumnya os telah menjalani pengobtan dan
vial/24 jam/IV dirujuk ke RS ulin namun os tidak meneruskan pengobatan. Os
 Sucralfat sirup 3 x CI sebelumnya didiagnosa hepatoma. Berdasarkan keterangan
 Curuma tab 3 x 1 keluarga os sering mengkonsumsi jamu (+), riwayat merokok (+).
 Pemsangan Kateter
 Pemasangan NGT KU: tampang sakit sedang
TD : 110/80
N: 68 x /menit
S: 37,0 c
RR: 30 x/menit
- Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (+/+),sklera
ikterik (+/+), nafas cuping hidnung (-/-),
- Thorax :pulmo : simetris, retraksi (-), WH(-/-), RH (-/-),
cor: BJ I/II murni reguler, bising (-),
- Abdomen : cembung (+), caput medussa (+), bising usus
(+)menurun, nyeri tekan (+), teraba hepatosplenomegali
(+)
- ekstremitas : oedema pretibial minimal (+/+)
6 20 Juli Tn Jura, Usia DM Tipe II +  IVFD RL 20 gtt/i macro Os datang dengan keluhan lemas hal ini dialami sejak 1 hari
2019 46 Tahun Dispepsia +  Inj Ranitidine 1 amp/12 belakangan ini, muntah (+) dialami 1 hari ini, frekuensi muntah 3
Gangren jam/iv kali dalam sehari, berisi apa yang dimakan dan diminum. Os juga
Diabetikum  Inj santagesic 1 amp k/p mengeluhkan nyeri pada ulu hati (+) dan demam (+) dialami sejak 1
 Inj Novorapid 12 – 12 hari belakangan ini. Terdapat luka pada telapak kaki kanan pasien
-12 IU terkesan luka kotor.
 Inj Levemir 0 – 0 – 12 IU KU: tampang sakit sedang
 Clindamisin 2 x 300 mg TD : 130/80
 Ciprofloxacin 2 x 500 mg N: 68 x /menit
 PCT 3 x 500 mg S: 37,0 c
 Domperidone 3 x 10 mg
RR: 20 x/menit
 Sucralfat sirup 3 x CI
Abdomen: supel, BU(+)N, Nyeri tekan (+)epigastrium
Ekstremitas: akral hangat(+/+) ulkus pada ventral pedis deksra
(+)
6 20 Juli Tn Amri, Usia PSMBA ec Stress  IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/i Os datang dengan keluhan buang besar bewarna kehitaman, hal ini
2019 66 Tahun. Ulcer + Anemia ec macro sudah dialami os sejak 1 bulan belakangan ini. Setaiap buang air
Penyakit Kronik  Inj ceftriaxon 1 besar os sulit dan hanya keluar sedikit demi sdikit. Selain itu os
gr/12jam/iv juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati (+) yang sudah sering dialami
 Inj omperazole 1 vial/24 dan terasa meberat satu hari ini, leas (+), gatal-gatal pada kulit (+)
jam/iv dialami 1 bulan ini. Riwayat batuk darah (+) dialami 1bulan lalu. Os
 Inj asam traneksamat juga mengeluhkan demam (+) dialami satu hari ini.
500 mg/8 jam/iv KU: tampang sakit sedang
 Rencana transfusi PRC 1 TD : 130/80
bag N: 68 x /menit
S: 37,0 c
RR: 20 x/menit
Hb: 9.0
9 20 Juli Tn. Danu, 60 ISK  IUFD RL 20 TPM Pasien mengatakan nyeri saat BAK sudah dialami pasien 1 minggu ini.
2019 tahun  Ketorolac /8 jam/iv Nyeri perut tersebut dirasakan hilang timbul namun Keluhan nyeri perut
 Ceftriaxone semakin memberat dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas dan
1gr/12jam membaik ketika pasien istirahat dengan duduk atau rebahan. BAK berwar
kuning dan keruh, darah(+), pasien juga mengeluhkan demam 4 minggu
 Inj.omeprazole
ini. Mual (+) muntah (-). Napsu makan turun. Riwayat HT (-).Dm (-)
2x40mg
O/ KU: tampang sakit sedang
TTV
TD : 130/80
N: 82 x /menit
S: 38,7 c
RR: 20 x/menit
Abdomen: supel, BU(+)N, Nyeri tekan (+)suprapubik
10 20 Juli Tn. Angky, 43 ISK  IUFD RL 20 TPM Pasien mengatakan nyeri saat BAK sudah dialami pasien 1 minggu ini.
2019 tahun  Ketorolac /8 jam/iv Nyeri perut tersebut dirasakan hilang timbul namun Keluhan nyeri perut
 Ceftriaxone semakin memberat dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas dan
1gr/12jam membaik ketika pasien istirahat dengan duduk atau rebahan. BAK berwar
Inj.omeprazole 2x40mg kuning dan keruh, darah(+), pasien juga mengeluhkan demam 4 minggu
ini. Mual (+) muntah (-). Napsu makan turun. Riwayat HT (-).Dm (-)
TTV
TD : 130/80
N: 82 x /menit
S: 38,7 c
RR: 20 x/menit
Abdomen: supel, BU(+)N, Nyeri tekan (+)suprapubik
13 22 Juli Tn. Rivan, 20 DHF IUFD RL 30 TPM S/ pasien datang dengan demam sejak 5 hari yang lalu, demam
2019 tahun Po.paracetamol 3x500mg turun naik, nyeri kepala, badan lemas, nyeri otot, flu (+), nyeri perut
ranitidine 25 mg/12 jam/iv (+), muntah dan penurunan nafsu makan.
TD 110/70 mmhg
N: 100 x /menit
S: 38 c
RR: 20 x/menit
HB:10,1
htc : 37%
plt :68,000
14 22 Juli Tn. Andira, 18 DHF IUFD RL 30 TPM S/ pasien datang dengan demam sejak 4 hari yang lalu, demam
2019 tahun Po.paracetamol 3x500mg turun naik, nyeri kepala, badan lemas, nyeri otot, flu (+), nyeri perut
ranitidine 25 mg/12 jam/iv (+), muntah dan penurunan nafsu makan.
TTV:
TD 120/70 mmhg
N: 80 x /menit
S: 38,2 c
RR: 18 x/menit
HB:11,1
htc : 39%
plt :112,000
15 22 Juli Tn. Gilang, 26 Typhoid  IUFD RL 20 TPM S/ pasien datang dengan demam sejak 7 hari yang lalu, demam
2019 tahun  ceftriaxone 1 gr/12 turun naik, nyeri kepala, badan lemas, nyeri otot, flu (+), nyeri perut
jam /i.v (+), muntah dan penurunan nafsu makan
 paracetamol 3x500
 ranitidine 25 O/ KU: tampang sakit sedang
mg/12 jam/iv TTV: TD 120/80 mmhg
N: 80 x /menit
S: 38.0 c
RR: 20 x/menit
widal : 1/320
HB:10,1
htc : 37%
plt :200
16 23 Juli Nn. Fidha, 27 GERD  IUFD RL 20 TPM S/ pasien datang dengan mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu,
2019 tahun  ceftriaxone 1 isi muntah apa yang di makan dan di minum, demam turun naik,
gr/8jam /i.v nyeri perut bagian bawah dan terasa terbakar menjalar ke bahu,rasa
 paracetamol 1g/8 asam dimulut (+). badan lemas, napsu makan menurun,
jam/i.v sebelumnya pasien sering mengalami lah yang sama, pasien
 ranitidine 25 mempunyai kebiasaan baring setelah makan.
mg/12 jam/iv
 ondansetron 4 mg/ O/ KU: tampang sakit sedang
8 jam TTV:
TD 120/80 mmhg
N: 74 x /menit
S: 37 c
RR: 18 x/menit
hasil LAB
HB:11,1
Leukosist 12 000
htc : 47%
22 24 Juli Tn. Halim, 24 Gastritis  IUFD RL 20 TPM S/ pasien datang dengan mual dan muntah isi muntah apa yang di
2019 tahun  Sefrtiaxon 1gr/12 makan dan di minum bahu sejak 2 hari yang lalu, nyeri perut
jam/ i.v bagian bawah dan , badan lemas, napsu makan menurun,
 paracetamol 1g/8 sebelumnya pasien sering mengalami lah yang sama, pasien
jam/i.v mempunyai kebiasaan baring setelah makan.
 ranitidine 25
mg/12 jam/iv O/ KU: tampang sakit sedang
 ondansetron 4 mg/ TTV:
8 jam TD 120/70 mmhg
 domperidon 10 N: 82 x /menit
mg/8jam/i.v S: 37,2 c
RR: 24 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
- Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik
(-/-), nafas cuping hidung (-/-), bibir sianosis (-/-), faring
hiperemis (-/-),
- Thorax :pulmo : simetris, retraksi (-), WH(-/-), RH (-/-)
- Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) regio
epigastrium dan
- ekstremitas : akral hangat (+)
hasil LAB
leukosit 12 220
HB:12,1
htc : 46%
23 24 Juli Ny. Gaby, 37 Gastritis  IUFD RL 20 TPM S/ pasien datang dengan mual dan muntah isi muntah apa yang di
2019 tahun  Sefrtiaxon 1gr/12 makan dan di minum bahu sejak 2 hari yang lalu, nyeri perut
jam/ i.v bagian bawah dan , badan lemas, napsu makan menurun,
 paracetamol 1g/8 sebelumnya pasien sering mengalami lah yang sama, pasien
jam/i.v mempunyai kebiasaan baring setelah makan.
 ranitidine 25
mg/12 jam/iv O/ KU: tampang sakit sedang
 ondansetron 4 mg/ TTV:
8 jam TD 120/70 mmhg
 domperidon 10 N: 72 x /menit
mg/8jam/i.v S: 37,2 c
RR: 24 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
hiperemis (-/-),
- Thorax :pulmo : simetris, retraksi (-), WH(-/-), RH (-/-)
- Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) regio
epigastrium dan
hasil LAB
leukosit 14 570
HB:13,7
htc : 47%
24 25 Juli Tn. Gumelar, 64 PPOK  IUFD RL 8 TPM S/ pasien datang dengan batuk berdahak 2 tahun ini , dahak
2019 tahun  paracetamol berwarna kuning kehijauan kadang bercampur dengan darah, batuk
3x500mg terus menerus, pasien juga meneluhkan nyeri pasa dada ketika
 cefoperazon batuk. Pasien merokok jemenjak SMA. berkeringat pada malam
1gr/12jam/i.v hari (-). demam sejak 5 hari yang lalu, demam turun naik, nyeri
 nebu combiven / 8 kepala, badan lemas flu (+). Riwayat asma (-).
jam. O/ KU: tampang sakit sedang
 Symbicort 80/4.5 TTV:
mg 2x2 TD 130/80 mmhg
 N acethyl cytein N: 100 x /menit
3x1 S: 39 c
 Levofloxasin 1x1. RR: 30 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
hiperemis (-/-)
- Thorax :pulmo : simetris, hipersonor, retraksi
(+),brinchovaskuler. Bantuan otot pernapasan (+) WH(-/-), RH
(+/+).
- Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal
hasil LAB
HB:13,7
Leukosir 15 790
htc : 37%
poto thorak. Hiperlusen kedua lapangan paru.
25 25 Juli Tn. Rompas, 54 PPOK  IUFD RL 18 S/ pasien datang dengan batuk berdahak 8 bilan, dahak berwarna
2019 tahun TPM kuning kehijauan kadang bercampur dengan darah, batuk terus
 paracetamol menerus, pasien juga meneluhkan nyeri pasa dada ketika batuk.
3x500mg Pasien merokok 1 bungkus perhari mulai usis 20 tahun. berkeringat
 cefoperazon pada malam hari (-). demam sejak 3 hari yang lalu, demam turun
1gr/12jam/i.v naik, nyeri kepala, badan lemas flu (+). Riwayat asma (-). 4 bulan
 nebu combiven / 8 yang lalu pasien dirawat dengan keluhan yang sama.
3x1 S: 38.7 c
RR: 34 x/menit
 Levofloxasin 1x1.
Pemeriksaan Fisik:

hiperemis (-/-)
(+/+).
hasil LAB
HB:12.5
Leukosir 16 876
htc : 49%
26 25 Juli Tn. Lende 68 PPOK  IUFD RL 18 S/ pasien datang dengan batuk berdahak 8 bilan, dahak berwarna
2019 tahun TPM kuning kehijauan kadang bercampur dengan darah, batuk terus
 paracetamol menerus, pasien juga meneluhkan nyeri pasa dada ketika batuk.
3x500mg Pasien merokok 1 bungkus perhari mulai usis 20 tahun. berkeringat
 cefoperazon pada malam hari (-). demam sejak 3 hari yang lalu, demam turun
1gr/12jam/i.v naik, nyeri kepala, badan lemas flu (+). Riwayat asma (-). 4 bulan
 nebu combiven / 8 yang lalu pasien dirawat dengan keluhan yang sama.
 N acethylcytein N: 96 x /menit
3x1 S: 38.2 c
 Levofloxasin 1x1. RR: 34 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
hiperemis (-/-)
(+/+).
hasil LAB
Leukosir 16 876
htc : 49%
27 25 Juli Tn. Nando, 39 Pneumonia  paracetamol S/ pasien datang dengan batuk berdahak 4 hari ini, dahak berwarna
2019 tahun 3x500mg kuning kehijauan tanpa darah, batuk terus menerus, pasien juga
 cefoperazon meneluhkan nyeri pasa dada ketika batuk. berkeringat pada malam
1gr/12jam/i.v hari (-). demam sejak 3 hari yang lalu, demam turun naik, nyeri
 Symbicort 80/4.5 kepala, badan lemas flu (+). Riwayat asma (-).
mg 2x2 O/ KU: tampang sakit sedang
 N acethyl cytein TTV:
3x1 TD 120/80 mmhg
 Azitromosin 1x1 N: 82 x /menit
S: 39 c
RR: 34 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
hiperemis (-/-)
- Thorax :pulmo : simetris, sonor , retraksi (-),vaskuler. Bantuan
otot pernapasan (-) WH(-/-), RH (-/+).
hasil LAB
HB:12.5
Leukosir 17 970
28 25 Juli Nn. Imelda, 21 Pneumonia  IUFD RL 18 S/ pasien datang dengan batuk berdahak 4 hari ini, dahak berwarna
2019 tahun TPM kuning kehijauan tanpa darah, batuk terus menerus, pasien juga
 paracetamol meneluhkan nyeri pasa dada ketika batuk. berkeringat pada malam
3x500mg hari (-). demam sejak 3 hari yang lalu, demam turun naik, nyeri
 cefoperazon kepala, badan lemas flu (+). Riwayat asma (-).
1gr/12jam/i.v O/ KU: tampang sakit sedang
3x1 S: 37.8 c
 Azitromosin 1x1. RR: 28 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
hiperemis (-/-)
hasil LAB
HB:12.8
Leukosir 15 800
29 26 Juli Nn. Vera, 28 Bronchitis  paracetamol S/ pasien datang dengan batuk berdahak 4 hari ini, dahak berwarna
 N acethyl cytein 3x1 meneluhkan nyeri pasa dada ketika batuk. berkeringat pada malam
 Cifixim 2x1 hari (-). demam sejak 4 hari yang lalu, demam turun naik, nyeri
kepala, badan lemas flu (+). Riwayat asma (-).
TTV:
TD 120/80 mmhg
N: 72 x /menit
S: 37.1 c
RR: 24 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
hiperemis (-/-)
otot pernapasan (-) WH(-/-), RH (-/-).
- Abdomen : simetris, supel, bising usus (+) normal
hasil LAB
HB:13,6
Leukosir 13959
Photo thorak. Peningkatan corakan hilus.
30 26 Juli Ny. Yani, 30 Bronchitis  paracetamol S/ pasien datang dengan batuk berdahak 4 hari ini, dahak berwarna
 N acethyl cytein meneluhkan nyeri pasa dada ketika batuk. berkeringat pada malam
3x1 hari (-). demam sejak 4 hari yang lalu, demam turun naik, nyeri
 Cifixim 2x1. kepala, badan lemas flu (+). Riwayat asma (-).
 O/ KU: tampang sakit sedang
TTV:
TD 120/80 mmhg
N: 72 x /menit
S: 37.1 c
RR: 24 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
hiperemis (-/-)
otot pernapasan (-) WH(-/-), RH (-/-).
hasil LAB
HB:13,6
Leukosit 12807
Photo thorak, corakan paskuler meningkat.
31 27 Juli Ny. Hardianti, Pneumonia  IUFD RL 18 S/ pasien datang dengan batuk berdahak 4 hari ini, dahak berwarna
2019 43 tahun TPM kuning kehijauan tanpa darah, batuk terus menerus, pasien juga
 paracetamol meneluhkan nyeri pasa dada ketika batuk. berkeringat pada malam
3x500mg hari (-). demam sejak 3 hari yang lalu, demam turun naik, nyeri
 cefoperazon kepala, badan lemas flu (+). Riwayat asma (-).
1gr/12jam/i.v O/ KU: tampang sakit sedang
3x1 S: 37.8 c
 Azitromosin 1x1. RR: 28 x/menit
 Pemeriksaan Fisik:
hiperemis (-/-)
hasil LAB
HB:12.8
Leukosir 14 986
32 27 Juli Tn. Radit, 43 Orchitis  azitromisin 3x1 pasien datang dengan keluhan nyeri pada kantung kelamuan
2019 tahun  dexamethason 3x kurang lebih 1 minggu ini, semakin lama semakin memberat dan
0,5 mg memberat 2 hari ini, nyeri mencalar keselangkangan, buang air
 Na diklopenac 3x kecil dan besar dalam tatas normal. pasien juga mengeluhakan
24 mg demam dan dakit pada kepala, mual(+) muntah(-).
 parasetamol 3x O/ KU: tampang sakit sedang
500 mg TTV:
 B comlex 1x1 TD 120/80 mmhg
 N: 80 x /menit
S: 37.8 c
RR: 28 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
hiperemis (-/-)
testis membesar sebelah kanan, nyri tekan (+). pren'n sing (-).
Aktremitas. Dalam batas normal
33 29 Juli Tn. Tonang, 54 PPOK  infus RL 18 TPM. S/ pasien datang dengan batuk berdahak 4 bulan ini , dan memberat
2019 tahun  O2 2-4 l/menit 4 hari ini. dahak berwarna kuning kehijauan tanpa darah, batuk
 Acetylsytein 3x1 terus menerus, pasien juga meneluhkan nyeri pasa dada ketika
 Inj. batuk.pasien merupakan perokok aktif. berkeringat pada malam hari
Methylprednisolon (-). demam sejak 4 hari yang lalu, demam turun naik, nyeri kepala,
1amp/ 12jam. badan lemas flu (+). Riwayat asma (-).
 Seftriaxone 2 gr/24 O/ KU: tampang sakit sedang
jam TTV:
TD 100/60 mmhg
N: 72 x /menit
S: 39.1 c
RR: 24 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
hiperemis (-/-)
- Thorax :pulmo : simetris, hipersonor , retraksi (+),vaskuler.
Bantuan otot pernapasan (-) WH(-/-), RH (-/-).
hasil LAB
HB:13,6
Leukosit 16 807
Photo thorak, hiperlusun kedua lapangan paru.
34 29 Juli Tn. Ambo, 75 Respiratory  Tirah baring Pasien masuk dengan keluhan batuk disertai darah sejak kemarin,
2019 tahun tuberculosis, not  Diet protein batuk yang dirasakan kurang lebih 2 bulan yang lalu. Batuk yang
confirmed dirasakan terus menerus. Keringat malam hari disangkal. Demam
bacteriologicallyo  Ivfd RL + adona + (+) 2 hari yang lalu, sesak (+), mual (+), muntah (-). Pasien juga
r histologically vit K + asam mengakui penurunan berat badan belakangan ini. Riwayat
tranexamat 20 merokok (+), mengkonsumsi OAT (-) Hipertensi (+) diabetes (-).
tpm
 Injeksi ceftriaxon 1 Ku : sedang / gisi kurang
gr/12 jam Gcs : E4M6V5
 Injeksi ranitidin 1 Kesadaran : composmentis
amp/12 jam
 Amlodipin 1x10 Ttv
mg Td. 150/90 mmHg
 Rencana N. 85 x/m
pengobatan OAT P. 24 x/menit
(rujuk pkm S. 38.0
setempat)
Kepala : dbn
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat luka
Palpasi : vocal fremitus ka=ki, ictus cordis teraba
Perkusi : sonor, batas jantung melebar
Auskultasi : suara paru vesikuler, rh +/-, wh -/-. BJ I/II murni reguler
murumur (-)
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
Wbc. 14,8
Rbc. 2,8
Hct. 40,8
Hb. 7,8
Plt. 208
Gds. 156
Foto thorax.
Nampak cavitas di apex pulmo dextra
Nampak bintik kalsifikasi
Kesan —> tb paru aktif
35 30 Juli Nn. Rizky Typhoid  Tirah baring Demam kurang lebih 5 hari yang dirasakan dominan pada sore dan
2019 Sartika, 29  Konsumsi malam hari, pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, mual
tahun makanan lunak (+), muntah (-), nyeri kepala (+), nyeri persendia (+). Pasien juga
mengeluhkan belum BAB selama 3 hari belakangan. BAK dalam
 Ivfd RL 16 tpm kondisi normal
 Injeksi ceftriaxone
1 gr/12 jam Ku: sedang
 Injeksi ketorolac 1 GCS : E4M6V5
amp / 8 jam Kesadaran : composmentis
 Injeksi ranitidin 1
amp / 12 jam TTV
 Drips paracetamol TD : 110/70 mmHg
1 gr/8 jam N : 70 x/m
P: 18 x/m
S : 38'5 °C
Pemfis :
Kepala : DBN
Thorax : DBN
Abdomen = DBN
Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)
Laboratorium :
WBC : 9,6
RBC : 3,4 jt
Hb : 10,7
Hct : 42,5
PLT : 178
Salmonella typhi : 1/320
36 31 Juli Ny. Bella, 42 Vertigo, Dyspepsia Ivfd RL 16 tpm Pasien masuk dengan keluhan pusing berputar, yang telah
2019 tahun Betahistine maleat 6 mg dirasakan sejak kemarin. Kondisi tersebut diperberat dengan
3x1 perubahan posisi terutama dari posisi tidur ke posisi duduk dalam
Injeksi ranitidin 1 amp/12 waktu yang cepat. Mual (+), muntah (+) terutama ketika
jam serangannya datang. Demam (-), batuk (-), sesak (-), penurunan
pendengaran disangkal. Pasien pernah mengalami hal yang serupa
sekitar 1 tahun yang lalu, riwayat trauma (-)
Ku : sedang
Gcs : E4M6V5
Kesadaran : composmentis
Ttv
Td. 130/80 mmHg
N. 92 x/menit
P. 20 x/menit
S. 37.0
Wbc. 9,3
Rbc. 2,9
Hct. 42
Hb. 10,6
Plt. 240
37 01 Ny. Sarce, 72 Paralytic ileus and  Tirah baring Pasien masuk dengan keluhan sulit BAB sejak 3 bulan yang lalu dan
Agustus tahun intestinal  Stop intake oral 1 Minggu terakhir pasir telah tidak bab lagi, terkadang bab pasien
2019 obstruction hanya sedikit sedikit menyerupai tai kambing, serta terkadang
without hernia  Ivfd RL 20 tpm disertai dengan nyeri, kentut/flatus (-) 2 hari yang lalu, mual (+)
 injeksi ketorolac 1 muntah (+) tapi tidak dominan. Riwayat menggunakan obat
amp/8 jam pencahar 2 bulan terakhir. Riwayat (-) HT (-)
 Injeksi ranitidin 1
amp/12 jam Ku : sedang
 Dekompresi Gcs : 15
dengan Kesadaran : CM
pemasangan NGT
 Urinisasi dengan Ttv
kateter Td. 130/70 mmHg
 BNO 3 posisi N. 84 x/m
P. 22 x/m
S. 37
Kepala
Anemia -/- ikterik -/-
Thorax
Nampak piano sign, sonor +/+, vf seimbang, vesikuler +/+, rh -/- wh
-/-
Abdomen
Nampak cembung,
Peristaltik (+) kesan meningkat
Hiperthympani, asites (+)
Nyeri tekan (-), distensi (+), organomegali (-)
Ekstremitas
Hangat +/+
WBC. 5,2
RBC 3,49
Hb 11,4
Hct 34,1
PLT 158
Usg
Kesan . Sirosis hepar
Hidronephrosis sinistra
Ascites
38 02 Ny. Leni, 23 Asthma  IVFD RL 16 tpm Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas sejak 15 menit yang lalu
Agustus tahun  Nebulisasi : sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sesak dirasakan
2019 combivent 1 sach memberat ketika tertidur dan merasa membaik ketika bersandar.
NaCl 0,9% 2,5 cc Pasien sulit untuk berbicara baik itu hanya kata kata. Serangan
 Inj Dexa 5mg / 8 jam terakhir pada 2 hari yang lalu, dan dalam 1 bulan telah terjadi 5
 Salbutamol 2 mg 3 x 1 kali serangan serupa. Pasien juga mengeluhkan batuk (+), mual (-),
tab muntah (-). BAB (-) 2 hari, BAK normal. Riwayat asthma (+), riwayat
 Ambroxol 30 mg 3 x 1 keluarga (+) ibu kandung menderita asthma.
tab
Ku: sakit sedang
GCS : E4M6V5
Kesadaran : composmentis
TD : 130/90 mmHg
N : 102 x/m
P : 30 x/m
S : 37 °C
Spo2 : 95 %
Kepala : dbn
Thorax
 I : pergerakan dinding dada simetris
 P : Vf simetris
 P : sonor seluruh lapang paru
 A : vesicular (+/+) wheezing (+/+) , ronkhi (-/-)
Abdomen : dbn
Ekstremitas :dbn
WBC : 8.1
Rbc. 3,5
Hct.40,2
Hb : 10.3
PLT : 187
39 03 Tn. Irwan, 32 GEA  IVFD RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak kemarin, hari ini
Agustus tahun  Injeksi Ranitidin 1 sebanyak >5 kali, ampas (+), lender (+), darah (-), pasien
2019 amp/12 jam menyangkal bab cairnya seperti cucian beras, demam (+) sejak tadi
 Cefixime 2x200 mg pagi, mual (+), muntah (+) 2 kali. Batuk (-), sesak (-). BAK biasa.
 Paracetamol 3x500 Riwayat mag disangkal.
mg
 Lodia 1 tab tiap BAB Ku : sedang
cair GCS : 15
Kesadaran : CM
Td. 140/80 mmHg

N. 98 x/menit
P. 23 x/menit
S. 40
Kepala : dbn
Thorax : dbn
Abdomen
I : tampak datar
A: peristaltic (+) kesan meningkat
P: timphani (+) 4 kuadran
P: nyeri tekan (-), organomegali (-)
Ekstremitas : hangat +/+
Wbc. 14,5
Rbc.5,57
Hb. 13,7
Hct. 44,5
Plt . 157
40 03 Tn. Gerard, 25 HIV + General  IVFD aminofluid : RL Pasien masuk dengan keluhan lemas yang telah dirasakan sejak + 2
Agustus tahun weakness 16 tpm bulan terakhir, penurunan berat badan secara drastis dalam 3
2019  Injeksi Ranitidin 1 bulan terakhir. Demam (-), mual (+), Muntah (-), nyeri ulu hati (+),
amp/12 jam batuk (-), sesak (-), pasien mengaku nafsu makan menurun karena
 Injeksi sulir menelan makanan diakibatkan sariawan. BAK biasa, BAB cair
Metilprednisolon 125 sejak sebulan terakhir.
mg / 8 jam
 Nystatin drop 4x5ml KU : sedang, gizi kurang
 Cotrimoxazole 1x960 GCS : 15
mg Kesadaran : CM
 Efavirens 1x1 tab
 Duviral 2x1 tab Td. 110/70 mmHg
N. 92 x/m
P. 20 x/m
S. 36,6
Mulut : stomatitis (+), kandidiasis oral (+)

Thorax :
I : piano sign (+), pernafasan simetris
P: VF simestris
P: sonor (+)
A: vesicular +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen
I: nampak cekung
A: peristaltic + kesan meningkat
P: timphani (+)
P: nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : hangat +/+, edema -/-
Status lokalis
Nampak ruam berukuran lentikuler di kedua tangan.
WBC. 1,6
Hb. 12,4
RBC 3,95
PLT 169
SD bioline (reaktif)
Focus Diagnostic (reaktif)
Intec (Reaktif)
Hasil akhir REAKTIF
Hbs Ag non reaktif
SGOT 39
SGPT 25
Ureum 132
Kreatinin 1,06
41 05 Ny. Merry, 53 Diabetic Foot +  Tirah baring Pasien masuk dengan keluhan luka pada kaki kanan sejak 2 bulan
Agustus tahun DM + Hypethiroid yll, disertai nyeri seminggu terakhir. Lemas (-), mual (-) muntah (-)
2019  Ivfd RL 20 tpm batuk (-) sesak (-). Pasien juga mengeluhkan sering merasakan
 Injeksi ceftriaxon 1 lapar dan haus disertai dengan sering buang air kecil. Riwayat
gr/12 jam diabetes (+) dan stroma toksik (+)
 Injeksi Metronidazole
500 mg/8 jam Ku : sedang
 Injeksi ranitidin 1 Gcs : E4M6V5
amp/12 jam Kesadaran : CM
 Novorapid 3x8 unit Ttv
 PTU 3x100 mg Td. 110/70 mmHg
 Propanolol 2x 40 mg N. 100 x/m
 Alprazolam 0,5 mg 0- P. 20 x/m
0-1 S. 37,6
 Wound toilet
Kepala : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas
Nampak luka disertai pus berbatas tegas di area dorsal pedis
dekstra
Wbc. 7,6
Rbc. 4,69
Hct. 39,1
Hb. 13,2
Plt. 337
Gds. 396 mg/dl
42 06 Tn. Libu, 76 PPOK + HT  Ivfd RL 10 tpm Pasien masuk dengan batuk selama 2 bulan yang hilang timbul dan
Agustus tahun  Nebulasi combivent /8 memberat sejak seminggu terakhir, dahak (+), dahal bercampur
2019 jam darah (-), keluhan disertai dengan sesak sejak seminggu terakhir,
 Injeksi ceftriaxon 1 nyeri dada (-), demam (-). BAB dan BAK biasa. Riwayat merokok (+)
gr/12 jam >20 tahun (1 bungkus per hari). Riwayat asma (-), Riwayat HT (+).
 Injeksi
metilprednisolon 125 Ku : sedang
mg/8 jam Gcs : E4M6V5
 Ambroxol 3x30 mg Kesadaran : CM
 Salbutamol 3x2 mg
 Micardis 1x40 mg Ttv
 Amlodipin 1x10 mg Td. 150/90 mmHg
N. 78 x/m
P. 24 x/menit
S. 36.0
Kepala : dbn
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat luka,
barell chest (+)
Palpasi : vocal fremitus ka=ki, ictus cordis teraba
Perkusi : sonor, batas jantung melebar
Auskultasi : suara paru vesikuler, rh +/+, wh +/+. BJ I/II murni
reguler murmur (-)
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
Wbc. 7,7
Rbc. 4,28
Hct. 41,1
Hb. 13,5
Plt. 139
43 07 Ny. Indo Uphe, ISK  Urinter 3x1 Pasien masuk dengan nyeri perut bawah sejak kemarin, yang terus
Agustus 37 tahun  Ranitidin 2x150mg menerus, mual (+),muntah (-). Demam (-), pusing (+), BAB biasa,
2019  Amlodipin 1x10mg nyeri perut bawah saat berkemih. Bak nyeri (+), BAK darah (-)
 Cefadroxil 2c500mg Riwayat Isk berulang (+)
 Ibuprofen 3x400mg
Ku : sedang
Gcs : E4M6V5
Kesadaran : CM
Ttv
Td. 150/90 mmHg
N. 104 x/m
P. 22 x/m
S. 37,2
Kepala : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+)
Wbc. 16,1
Rbc. 4,68
Hct. 38,8
Hb. 12,5
Plt. 193
Urin rutin
Leukosit ++
Eritrosit +
Epitel cell >3
44 07 Tn. Toga, 71 Gout  IVFD RL 2o tpm Pasien masuk dengan keluhan bengkak dan nyeri persendian,
Agustus tahun  Injeksi Ceftriaxone 1 awalnya hanya nyeri sejak 4 bulan yang lalu, nyeri yang dirasakan
2019 gr/12 jam terus menerus, nyeri yang dirasakan terutama pada persendian
 Injeksi Ranitidin 1 tangan. Bengak muncul dalam 3 hari terakkhir dan memberat.
amp/12 jam Mual (-), muntah (-), batuk (-), sesak (-), BAB dan BAK biasa.
 Injeksi Riwayat asam urat (+), HT (-), DM (-)
Metylprednisolon 125
mg/8 jam Ku : sedang
 Meloxicam 2 x 15 mg Gcs : E4M6V5
Kesadaran : CM
Ttv
Td. 130/70 mmHg
N. 80 x/m
P. 20 x/m
S. 36,6
Kepala : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Wbc. 15,9
Rbc. 4,38
Hct. 35,5
Hb. 10,8
Plt. 473
Gds 176
As. Urat 8,7
45 08 Tn. Toni, 61 TB Paru + Efusi  Ivfd RL 20 tpm Pasien masuk dengan keluhan sesak seminggu terakhir, dan
Agustus tahun Pleura  Injeksi ceftriaxon 1 memberat sejak kemarin, batuk (+) kurang lebih 2 bulan, dahak (+).
2019 gr/12 jam Keringat malam hari (+). Demam (+) 2 hari yang lalu, mual (+),
 Injeksi ranitidin 1 muntah (-). Pasien juga mengakui penurunan berat badan
amp/12 jam belakangan ini. Riwayat merokok (+), pernah mengkonsumsi obat
 Methylprednisolon TB tetapi tidak tuntas selama 2 bulan. Hipertensi (-) diabetes (-).
125 mg/8 jam
 Codein 3x20 mg Ku : sedang / gisi kurang
 Pasang WSD Gcs : E4M6V5
 Pengobatan OAT Kesadaran : composmentis
Ttv
Td. 110/70 mmHg
N. 78 x/m
P. 24 x/menit
S. 38.1
Kepala : dbn
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat luka
Palpasi : vocal fremitus tidak simetris, ictus cordis teraba
Perkusi : suara dullness setinggi ICS 5 dekstra.
Auskultasi : suara paru vesikuler, rh +/+, wh -/-. BJ I/II murni
reguler murumur (-)
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
Wbc. 17,2
Rbc. 3,45
Hct. 38,2
Hb. 7,4
Plt. 218
Foto thorax.
Kesan —>
Efusi Pleura Dekstra
TB paru lama aktif
46 08 Tn. Abdullah, 37 DM + Ulcus  Ivfd RL 20 tpm Pasien masuk dengan keluhan luka pada paha kanan dialami sejak
Agustus tahun diabetic  Injeksi ceftriaxon 1 1 minggu yang lalu, awalnya hanya berupa bisul sebesar biji
2019 gr/12 jam jagung, tetapi lama kelamaan luka tersebut membesar hingga
 Injeksi ranitidin 1 mengeluarkan nanah. Mual (-) muntah (-) batuk (-) sesak (-). Pasien
amp/12 jam juga mengeluhkan sering merasakan lapar dan haus disertai
 Injeksi ketorolac 1 dengan sering buang air kecil. Riwayat diabetes (+) sejak 1 tahun
amp/8 jam yang lalu dan saat ini pasien tidak rutin menggunakan insulin.
 Injeksi metronidazole Riwayat amputasi pada jari karena DM, riwayat hipertensi (+).
500 mg/8 jam
 Candesartan 1x8 mg Ku : sedang
 Amlodipine 1 x 10 mg Gcs : E4M6V5
 Novorapid 3x10 unit Kesadaran : Composmentis
 Wound toilet
Ttv
Td. 150/90 mmHg
N. 83 x/m
P. 18 x/m
S. 36,8
Kepala : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas
Nampak luka disertai pus berukuran kurang lebih 5cm x 3cmx 2 xm
dengan batas tegas di area femur posterior dekstra.
Wbc. 7,6
Rbc. 2,96
Hct. 27,3
Hb. 8,8
Plt.417
Gds. 340 mg/dl
47 09 Ny. Vina, 41 ISK  Urinter 3x1 Pasien masuk dengan nyeri perut bawah sejak kemarin, yang terus
Agustus tahun  Ranitidin 2x150mg menerus, mual (+),muntah (-). Demam (-), pusing (+), BAB biasa,
2019  Amlodipin 1x10mg nyeri perut bawah saat berkemih.
 Cefadroxil 2c500mg Riwayat penyakit sebelumnya (-)
 Ibuprofen 3x400mg Post rawat inap 3 hari lalu
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Td. 140/90 mmHg

N. 98 x/m
P. 20 x/m
S. 37,2
Kepala : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+)
Wbc. 10,9
Rbc. 3,68
Hct. 40,8
Hb. 11,5
Plt. 206
Urinalisis
Leukosit 10 llp (meningkat)
48 09 Tn. Levin, 22 GEA  IVFD RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak kemarin, hari ini
Agustus tahun  Injeksi omeprazole sebanyak >10 kali, ampas (+), lender (+), darah (-), pasien
2019 1A/12 jam menyangkal bab cairnya seperti cucian beras, demam (+) sejak tadi
 Injeksi pagi, mual (+), muntah (+) 5 kali. Batuk (-), sesak (-). BAK biasa.
Ondancentron Riwayat mag disangkal.
1A/8 jam
 Injeksi Ceftriaxone Ku : sedang
1 gr/12 jam Kesadaran : CM
 Paracetamol
3x500 mg Td. 100/80 mmHg
 New diatab 2 N. 80 x/menit
tab/BAB P. 23 x/menit
S. 39,8
Kepala : dbn
Thorax : dbn
Abdomen
I : tampak datar
A: peristaltic (+) kesan meningkat
P: timphani (+) 5 kuadran
P: nyeri tekan (-), organomegali (-)
Ekstremitas : hangat +/+
Wbc. 8,5
Rbc.4,20
Hb. 12,7
Hct. 42,5
Plt . 290
49 10 Tn. Ferry, 26 Typhoid  Ivfd RL 20 tpm + Pasien masuk dengan demam selama 1 minggu, pola demam naik
Agustus tahun Neurosanbe 1A turun, naik ketika setelah berkativitas dan menelang malam hari,
2019  Injeksi Ranitidin dan setelah padidansiang hari pasien emrasa agake enakan. bebas
1A/12 jam demam (-), lemas (+), pegal seluruh badan (+), nyeri kepala (+),
 Injeksi Ceftriaxone mual (+), muntah (+) 1 kali, nafsu makan menurun, mimisan (-).
1gr/12 jam BAB cair (+) sejak 3 hari yang lalu, BAK biasa. Riwayat maag
 Injeksi disangkal.
Paracetamol
1gr/8jam Ku : sedang
Kesadaran : CM
Td. 110/80 mmHg

P: 20 kali per menit
Nadi: 76 kali per menit
Suhu: 38,5 c
Kepala : dbn
Thorax: dbn
Abdomen: dbn
Ekstremitas: hangat +/+
- WBC:10,5
- PLT: 210
- rbc : 3,60
- hct : 38,2
- hb : 12,4
Widal test (+)1/320
50 20 Ny. Diana, 39 GERD  Ivfd RL 16 tpm Nyeri ulu hati, dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, memberat sejak
Agustus tahun  Injeksi Omeprazole kemarin, nyeri terasa tertusuk tusuk, perasaan terbakar terasa di
2019 1 amp/12 jam daerah dada, dan mulut sering terasa asam. Pasien juga
 Sucralfat syrup 3x2 mengeluhkan mual tapi tidak disertai dengan muntah. Keluhan lain
cth disangkal.
Riwayat :
Maag (+)
KU : Sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/80 mmhg
S :36.5C
N : 88x/menit
R : 20x/menit
Kepala : dbn
Thorax : dbn
Abd:
I : tampak datar
A: BU (peristaltik) (+) kesan normal
P : nyeri tekan epigastrium (+)
P : Tympani
Ekstremitas : akral hangat (+/+) edema(-/-)
Wbc 9,2
Rbc. 4,50
Hb. 9,2
Hct. 38,3
Plt. 240

Oryn Done BORANG INTERNA Poli Ranap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Oryn Done BORANG INTERNA Poli Ranap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Tanggal Data Pasien Diagnosis Tata Laksana Ringkasan Penyakit

KU: tampang sakit sedang

Td. 140/80 mmHg

Ekstremitas : hangat +/+

Mulut : stomatitis (+), kandidiasis oral (+)

Ekstremitas : hangat +/+, edema -/-

Hbs Ag non reaktif

Td. 140/90 mmHg

Td. 110/80 mmHg

Anda mungkin juga menyukai