1

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA AKPER PELNI

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS UMUM
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. M Pendidikan : S1 Ilmu Ekonomi
Umur : 50 th Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat :Brunorejo,
Purworejo
Suku : Jawa No. Telp : 085218420530
b. Komposisi Keluarga

Hub.
No Nama L/P Umur Pekerjaan Pendidikan
Keluarga

S1 Ilmu
1. Tn. M L 50 th Ayah Wiraswasta
Ekonomi
2. 2 Ibu Rumah
Ny. N P 50 th Ibu SPG
. Tangga
3. Nn. H P 21 th Anak Siswa SMA

c. Genogram (tiga generasi)

d. Tipe keluarga :
a) Jenis tipe keluarga : tipe keluarga traditional nuclear, karena terdiri
dari keluarga inti yaitu ayah, ibu, dan anak yang tinggal dalam satu
rumah

Buku panduan Keperawatan keluarga

 2

b) Masalah yang terjadi dengan tipe keluarga : Tn. M mengalami

hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, masih mengonsumsi obat
amlodipine 2x10 mg, belum mendapat penyuluhan tentang
hipertensi dan penatalaksanaan dirumah.

e. Suku Bangsa
a) Asal suku bangsa : Jawa

b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Tidak ada

c) Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan : Tidak

ada pertentangan dalam kepercayaan yang dapat mempengaruhi
kesehatan.

f. Status sosial ekonomi keluarga

a) Anggota keluarga yang mencari nafkah : Ayah

b) Penghasilan: Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000

c) Upaya lain : Tidak Ada

d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll) : Mobil,

motor, rumah, TV, kulkas, kipas angin, sepeda.

e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: kebutuhan sandang, papan,

pangan, Kebutuhan biaya kuliah, kebutuhan lainnya

h. Aktivitas reaksi keluarga : Rekreasi digunakan untuk mengisi

kekosongan waktu dengan menonton televisi bersama dirumah, rekreasi
di luar rumah kadangkadang tidak pernah dilakukan
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini: tahap perkembangan keluarga
Tn. M merupakan tahap III

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :

tidak ada

c. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Buku panduan Keperawatan keluarga

 3

a) Riwayat kesehatan saat ini :

- Tn. M sebagai kepala keluarga mempunyai penyakit
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, mempunyai vertigo
dan mengeluh pusing, Tn. M juga suka merokok, saat
dilakukan pengkajian didapatkan : TD 140/90 mmHg, S
36°C, R 20x/menit, N 87x/menit, TB 165cm, BB 60cm.
- Ny. N jarang sakit, tidak mempunyai masalah dengan
pola tidur, makan, dan kebutuhan dasar lainnya.
- Nn. H jarang sakit, tidak mempunyai masalah dengan
pola tidur, makan, dan kebutuhan dasar lainnya.
b) Riwayat penyakit keturunan :
- Kedua orang tua dari Tn. M menderita hipertensi.

Iminisasi
Tindakan Yg
Keadaan (BCG/POLIO/ Masalah
No Nama Umur BB Telah
Kesehatan DPT/HB/CAMP Keluarga
Dilakukan
AK)

Tn. H 50 th 60 Menderita - Vertigo Istirahat dan

kg hipertensi tidur/berobat

Ny. N 50 th - - -
1. 65 Sehat
kg

Nn. H 21 th - -
56 -
Sehat
kg

d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan : BPJS

e. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : Kedua orang tua dari Tn. M
menderita hipertensi.

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah : 500m x 500m
b) Tipe rumah : Tipe A
c) Kepemilikan : Tn. M
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : 6
e) Ventilasi/jendela : ventilasi mencukupi, jendela cukup banyak
sehingga udara mudah keluar masuk dan tidak pengap.

Buku panduan Keperawatan keluarga

 4

f) Pemanfaatan ruangan : ruang tamu ada di bagian depan, ruang

keluarga di tengah, kamar berada di daerah ruang tengah, dapur
dan kamar mandi/WC ada di belakang.
g) Septic tank ( ada/tidak, jarak dengan sumber air bersih) : ada, jarak
agak jauh dengan sumber air bersih
h) Sumber air minum : sumur
i) Kamar mandi/WC : kamar mandi bersih, WC dirumah Tn. M
adalah WC jongkok dan bersih
j) Sampah : tersedia tempat sampah, sampah diangkut tugas
kebersihan setiap hari
k) Kebersihan lingkungan :lingkungan bersih dan nyaman

b. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

a) Kebiasaan : hubungan antar tetangga saling membantu

b) Aturan/kesepakatan : masyarakat setempat mempunyai

kesepakatan apabila ada warga baru harus melapor pada RT/RW

c) Mobilitas geografis keluarga : Sebagai penduduk Kota Purworejo,

tidak pernah transmigrasi maupun imigrasi

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : keluarga

selalu berinteraksi dengan masyarakat

d. Sistem pendukung keluarga : istri dan anak

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi keluarga : efektif, anggota keuarga
menggunakan bahasa jawa dalam berkomunikasi sehari-hari

b. Struktur peran (peran masing-masing anggota keluarga) : Tn. M

sebagai kepala keluarga serta seorang ayah, Ny. N sebagai ibu, Nn. H
sebagai anak

c. Nilai dan norma keluarga: Keluarga percaya bahwa hidup sudah ada
yang mengatur, demikian pula dengan sehat dan sakit keluarga juga
percaya bahwa tiap sakit ada obatnya, bila ada keluarga yang sakit
dibawa ke RS atau petugas kesehatan yang terdekat.

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif : hubungan antara keluarga baik

Buku panduan Keperawatan keluarga

 5

b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga : keluarga hidup rukun

b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : baik

c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :

ayah

d) Kegiatan keluarga waktu senggang : jalan-jalan bersama

e) Partisipasi dalam kegiatan sosial : keluarga selalu ikut

berpartisipasi jika ada kegiatan sosial

c. WFungsi perawatan kesehatan : Penyediaan makanan selalu dimasak

terdiri komposisi, nasi, lauk pauk, dan sayur dengan frekuensi 3 kali
sehari dan bila ada anggota keluarga yang sakit keluarga merawat dan
mengantarkan ke ruma sakit atau petugas kesehatan. Dalam merawat
Tn. M masih memberikan makanan yang sama dengan anggota
keluarga yang lain

d. Fungsi reproduksi : Tn. M mempunyai 1 anak dan sudah tidak

melakukan hubungan seksual karena sudah tua

e. Fungsi ekonomi : keluarga dapat memenuhi kebutuhan hidup

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor yang dimiliki : Tn. M dan keluarga khawatir karena tekanan
darahnya tinggi
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor: keluarga selalu
memeriksakan anggota keluarga yang sakit ke petugas kesehatan

VII. PEMERIKSAAN FISIK INDIVIDU ANGGOTA KELUARGA (sesuai

teknik inspeksi, palpasi auskultasi)

Pemeriksaan Tn H Ny N Nn H

Vital Sign TD 140/90 TD 120/80 TD 110/75

mmHg, S 36°C, mmHg, S mmHg, S
R 20x/menit, N 36,2°C, R 36,5°C, R
87x/menit. 19x/menit, N 20x/menit, N
85x/menit. 90x/menit.

BB dan TB 60 kg dan 165 65 kg dan 157 58 kg dan 163

Buku panduan Keperawatan keluarga

 6

cm cm cm

Kepala Simetris, Simetris, Simetris,

rambut bersih rambut bersih rambut bersih

Mata Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva

merah muda merah muda merah muda

Hidung Simetris, Simetris, Simetris,

penapasan penapasan penapasan
vesikuler vesikuler vesikuler

Mulut Simetris, Simetris, Simetris,

mukosa bibir mukosa bibir mukosa bibir
lembab lembab lembab

Telinga Pendengaran Pendengaran Pendengaran

normal, tidak normal, tidak normal, tidak
ada keluar ada keluar ada keluar
cairan dari cairan dari cairan dari
telinga telinga telinga

Leher Tidak ada Tidak ada Tidak ada

pembesaran pembesaran pembesaran
kelenjar tiroid, kelenjar tiroid, kelenjar tiroid,
limfe dan vena limfe dan vena limfe dan vena
jugularis jugularis jugularis

Toraks Simetris, Simetri, Simetris,

terdengar terdengar terdengar
suara sonor suara sonor suara sonor
pada semua pada semua pada semua
lapang paru, lapang paru, lapang paru,
suara jantung suara jantung suara jantung
pekak pekak pekak

Abdomen Normal, tidak Normal, tidak Normal, tidak

ada nyeri ada nyeri ada nyeri
tekan, tekan, tekan,
terdengar terdengar terdengar
suara tympani suara tympani suara tympani

Ekstremitas Tidak ada Tidak ada Tidak ada

atas edema, masih edema, masih edema, masih
bisa bergerak bisa bergerak bisa bergerak
aktif aktif aktif

Buku panduan Keperawatan keluarga

 7

Ektremitas Tidak ada Tidak ada Tidak ada

bawah edema, masih edema, masih edema, masih
bisa bergerak bisa bergerak bisa bergerak
aktif aktif aktif

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya : Keluarga berharap Tn. M bisa benar-
benar sembuh atau bisa mengontrol penyakit yang dideritanya.

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : Keluarga berharap pada

petugas kesehatan agar meningkatkan mutu pelayanan dan membantu
masalah Tn. M.

J. ANALISIS DATA

DS: Manajemen kesehatan keluarga tidak

efektif
- Keluarga mengatakan kurang memahami
cara merawat Tn. M
- Keluarga mengatakan makanan yang
dikonsumsi Tn. M tidak teratur
- Tn. M mengatakan khawatir jika tensinya
semakin naik.
- Pola tidur Tn. M tidak sesuai dan kurang
dari kebutuhan.
- Tn. M suka merokok juga
- Tn. M mengatakan bahwa kedua orang tua
nya menderita hipertensi juga
- Keluarga kurang memahami cara mengenal
masalah Tn. M yang khawatir tensinya
akan semakin naik.

DO:

- Keluarga tampak bingung dengan

penyakit yang diderita Tn. M.
- TD 140/90 mmHg, S 36°C, R 20x/menit,
N 87x/menit, TB 165cm, BB 60cm.
- Tn. M mengeluh pusing

K. MASALAH KEPERAWATAN
1. Manajemen kesehatan kelurga tidak efektif

Buku panduan Keperawatan keluarga

 8

L. SKORING
No Kriteri Hitungan Skor Pembenaran
a
1. Sifat masalah: kurang sehat Rasa takut menyebabkan
3 1 peningkatan TD yang dapat
x1
3 memperburuk keadaan.
2. Kemungkinan masalah 1 Pemberian penjelasan yang tepat
x2
dapat diubah : sebagian 2 1 dapat membantu menurunkan
rasa takut.
3. Potensial untuk dicegah : 2 0,6 Penjelasan dapat membantu
x1
cukup 3 menurunkan rasa takut.
4. Menonjolnya masalah: 1 Keluarga menyadari dengan
x1
masalah tidak perlu ditangani 2 0,5 mematuhi diet yang dianjurkan
dapat mengurangi rasa khawatir
Tn. M
Jumlah 3,1

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Manajemen kesehatan kelurga tidak efektif berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat dalam mengenal masalah anggota
keluarga dengan hipertensi.
N. RENCANA INTERVENSI
Tgl
Diagnosa Tujuan Tujuan
/ Rencana Tindakan
Keperawatan Umum Khusus
No.

1. Manajemen Setelah 1. Adanya 1. Berikan penjelasan pada

kesehatan usaha keluarga tentang diet
dilakukan
kelurga tidak untuk tidur yang sesuai untuk
kunjungan sesuai penderita hipertensi yaitu
efektif
kebutuhan diet rendah garam,
berhubungan rumah 2x
2. Periksa rendah lemak dan
dengan diharapakan secara kolesterol.
ketidakmampu keluarga teratur ke 2. Anjurkan pada keluarga
an keluarga pelayanan agarTn.M mengkonsumsi
merawat dalam mampu kesehatan makanan sesuai dengan
memberikan 3. Ungkapan diet hipertensi.
mengenal
Tn. M 3. Anjurkan pada keluarga
masalah perawatan tidak takut untuk jadwal tidur Tn. M
anggota 4. Wajah Tn. 4. Anjurkan kepada
pada Tn. M
keluarga M tampak keluarga memeriksakan
dengan rilaks Tn. M secara teratur.
hipertensi

Buku panduan Keperawatan keluarga

 9

Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat

Buku panduan Keperawatan keluarga

 10

Manajemen Memberikan penjelasan Struktur Devi

kesehatan kelurga pada keluarga tentang Andharista
tidak efektif diet yang sesuai untuk - Keluarga
penderita hipertensi mau diajak
berhubungan dengan yaitu diet rendah kerja sama
ketidakmampuan garam, rendah lemak
keluarga merawat - Keluarga
dan kolesterol.
dalam mengenal mengerti
masalah anggota tujuan dari
Menganjurkan pada kunjungan
keluarga dengan
keluarga agarTn.M
hipertensi. mengkonsumsi Proses
makanan sesuai dengan
diet hipertensi. - Keluarga
mengerti
tentang
materi
3 okt yang
2020 disampaik
an
- Keluarga
tampak
aktif
ketika
diskusi

Hasil

Keluarga
mengerti
tentang materi
yang diberikan

Keluarga
mampu
menjelaskan
kembali materi
yang telah
disampaikan

Menganjurkan pada
keluarga untuk jadwal Struktur :
tidur Tn. M
- Keluarga
Devi
mau
Andharista
Menganjurkan kepada mengikti

Buku panduan Keperawatan keluarga

 11

Buku panduan Keperawatan keluarga