A.

FORMAT PENGKAJIAN
PENGKAJIAN PADA KLIEN Ny.A
DI RUANG MELATI RSI BUNDA ANAK

A. PENGKAJIAN
- Tanggal Masuk : 22 juni 2020
- Tanggal Pengkajian :22 juni 2020
- Ruang :Melati
- Cara Pengkajian :Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, status RM
- No register :112341
- Diagnosa Medis : Konstipasi

1. Identitas Klien
Nama :Ny.A
Jenis klamin :Perempuan
Umur : 20
Pendidikan : MA
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Alamat :Bugangan,Sidorejo,Sayung,Demak
Penanggung jawab klien
Nama :Tn.K
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Bugangan,Sidorejo,Sayung,Demak
Hubungan dengan klien :ayah klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah,seminggu belum
BAB
b.Riwayat Penyakit Sekarang :konstipasi
c. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak pernah mempunyai gangguan
pencernaan yang serius sebelumnya
d.Riwayat Penyakit Keluarga :pasien mengatakan pihak keluarganya tidak ada yang
pernah mengalami konstipasi

e. Genogram
 Ny V
Tn S 46 Tn P 40 39
sehat sehat sehat

Ny L Tn F 19 Ny K
25 sehat 10
sehat

Tb paru

Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital
Tanggal / jam 16 juni 2020/11.35
TD (mmHg) 110/70 mmHg
HR : Frekuensi 80 x/permenit
RR : Frekuensi 16 x/permenit
Suhu ( oC ) 36,5

b. Kepala dan leher

Yang Dikaji Keterangan
 sehat

Bentuk Mesochepal,nodul atau massa(-)

Rambut Lurus,hitam lebat, lesi(-), bau(-),tumbuh merata
Mata Simetris,konjungtiva tidak anemis,sekret(-),edema atau
cekungan(-)
Telinga Simetris,lesi(-),sumbatan(-),gangguan pendengaran(-)
Hidung Simetris,lesi(-),epitaksis(-),sumbatan(-),sinusitis(-),nyeri
tekan(-)rabas(-)
Mulut Simetris,lesi(-),mengelupas(-),stomatitis(-),bibir lembab
dan berwarna merah muda
Leher Normal,kelenjar gondok dan limfe(-),bunyi bruit(-),simetris

c. Jantung
Tanggal 16 juni 2020
Inspeksi Tidak ada pulsasi(getaran pada nadi),tidak ada lift atau
heave(denyutan yang membesar), bentuk dada
simetris,inuskordis tidak nampak
Palpasi Tidak ada luka teka,tidak ada benjolan,inuskordis tidak
nampak,tidak ada nyeri tekan
Perkusi Konfigurasi jantung dalam batasnormal

Auscultasi Tidak terengar bunyi jantung tambahan

S1:Kedengeran di semua sisi,terdengar lebih keras pada area
apeks
S2:kedengeran di semua sisi,terdengar lebih keras di area
basis jantung.
S3:pada anak anak dan dewasa muda
S4:pada banyak individu lansia

d. Paru-paru
Tanggal 16 juni 2020
Inspeksi Simetris,lesi(-),jejas(-),pola napas normal,alatbantu
pernapasan(-)
Palpasi Pembengkakan(-),massa(-),benjolan(-)

Percusi Pada iga memunculkan bunyi tumpul,bunyi normal

(resonanc)
Auscultasi Bunyi napas vesikuler dan bronkovesikuler,whezzing

e. Abdomen
Tanggal 16 juni 2020
Inspeksi Pembesaran abdomen

Auscultasi Bising usus tidak terdengar

 Palpasi Perut terasa keras,ada penumpukan feses

Percusi Redup

f. Ekstremitas
Ektremitas atas
Tanggal Kanan Kiri
/ Jam Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
16 - - - - - - - -
juni
/11.35
Ket :
+ : dirasakan
- : tidak dirasakan

Ekstremitas bawah
Tangga Kanan Kiri
l / Jam Kesemuta Edema Baal Nyeri Kesemuta Edema Baal Nyeri
n n
16
juni - - - - - - - -
/11.35

Ket :
+ : dirasakan
- : tidak dirasakan

Kemampuan ROM

Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Hiperekstensi Rotasi

Atas Kanan + + + + + +

Atas Kiri + + + + + +

Bawah kanan + + + + + +

Bawah kiri + + + + + =

Ket :
+ : dapat dilakukan
 - : tidak dapat dilakukan
g. Sistem Persarafan
Fungsi serebral
Tgl / Kesadaran
Membuka Respon Respon Total Nyeri Pandangan
Jam mata motorik verbal GCS kepala kabur
16 + 4 5 6 15 Tidak Pandangan
juni ada tidak
/11.35 nyeri kabur
Pemeriksaan Saraf Kranial
Nervus I (olfaktorius)
Tanggal
16 juni 2020
Sensasi hidung kanan
Dapat mencium bau dengan baik
Sensasi hidung kiri
Dapat mencium dengan baik

Nervus II (optikus)
Tanggal 16 juni 2020

Mata kanan Ketajaman penglihatan -dapat melihat dengan baik

Lapang pandang -dapat melihat dengan jarak yang sudah
ditentukan
Melihat warna -dapat membedakan warna dengan baik

Mata kiri Ketajaman penglihatan -dapat melihat dengan baik

Lapang pandang -dapat melihat dengan jarak yang sudah
ditentukan
Melihat warna -dapat membedakan warna dengan baik

Nervus III (okulomotorius)

Tanggal
16 juni 2020
Mata kanan Bentuk Bulat
Besar pupil -+2mm
Reflek cahaya Normal
Nistagmus

Mata kiri Bentuk Bulat

Besar pupil -+2mm
Reflek cahaya Normal

Nervus IV (trochlearis)
Tanggal
 16 juni 2020
Mata kanan Pergerakan mata ke bawah dalam Dapat melakukan
pergerakan bola mata
dengan
Mata kiri Pergerakan mata ke bawah dalam Dapat melakukan
pergerakan bola mata
dengan baik
Nervus V (trigeminus)
Tanggal 16 juni 2020
Membuka mulut Dapat membuka mulut
Mengunyah Dapat mengunyah
Menggigit Dapat menggigit
Reflek kornea Normal
Sensasi pada wajah Dahi Dapat merasakan dengan baik
dengan benda halus, ksar, Dagu Dapat merasakan dengan baik
tumpul, runcing Pipi kanan Dapat merasakan dengan baik
Pipi kiri Dapat merasakan dengan baik

Nervus VI (abducen)
Tanggal 16 juni 2020
Mata kanan Pergerakan mata lateral Dapat melakukan dengan baik
Mata kiri Pergerakan mata lateral Dapat melakukan dengan baik

Nervus VII (facialis)

Tanggal 16 juni 2020
Mengerut dahi Dapat melakukan dengan baik
Tersenyum Dapat melakukan dengan baik
Mengangkat alis Dapat melakukan dengan baik
Menutup mata Dapat melakukan dengan baik
Rasa kecap 2/3 anterior lidah Dapat melakukan dengan baik

Nervus VII (vestibulochoclearis)

Tanggal 16 juni 2020
Telinga kanan Suara bisikan Dapat mendengar dengan baik
Detik arloji Dapat mendengar dengan baik
Telinga kiri Suara bisikan Dapat mendengar dengan baik
Detik arloji Dapat mendengar dengan baik

Nervus IX (glosspharyringeus)
Tanggal 16 juni 2020
Merasakan asam Dapat merasakan asam
Merasakan asin Dapat merasakan asin

Nervus X (vagus)
 Tanggal 16 juni 2020
Menelan Dapat melakukan dengan baik
Berbicara Dapat melakukan dengan baik
Nervus XI (accesorius)
Tanggal 16 juni 2020
Mengangkat bahu Kanan Dapat melakukan dengan baik
Kiri Dapat melakukan dengan baik
Mengangkat kepala Dapat melakukan dengan baik
Nervus XII (hypoglasus)
Tanggal 16 juni 2020
Menjulurkan lidah Dapat melakukan
Menggerakkan lidah Ke kanan Dapat melakukan
Ke kiri Dapat melakukan
Tremor Dapat melakukan

h. Sistem Integumen
Tangga Warna
Turgor Mukosa bibir Capilar refill Kelainan
l / Jam kulit
16 Kurang
Sawo 2 detik Tidak ada
juni dari Kering
matang (<3 detik) kelainan
/11.35 2x/detik

i. Motorik
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan otot ...5..dari 0-5 ...5..dari 0-5 ...5..dari 0-5 ...5..dari 0-5
Tonus otot ..5...dari 0-5 ..5...dari 0-5 ..5..dari 0-5 ..5...dari 0-5

j. Refleks dan Sensibilitas

Refleks Ekstremitas Superior

Dekstra Sinistra Refleks Ekstremitas Inferior
K Biseps + + Dektra Sinistra
Triceps + + Achiles + +
Radius Babinski + +
Ulna Chadok + +
Sensibilitas Oppenheim + +
Taktil - - Gordon + +
Nyeri - + Sensibilitas
Suhu - + Taktil + +
Nyeri - -
Ket: Suhu - -
+ : dirasakan
- : tidak dirasakan
3. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola Metabolik/Nutrisi
Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit (2 bulan yang lalu)
BB : ..50.. kg TB : …155. cm LILA : -
Saat Dirawat :
BB : 48… kg TB : …155..cm LILA : -
Perhitungan :
BB ideal = (TB – 100) ± 10% (TB – 100) kg
= (155 – 100) ± 10% (155– 100) kg
= 55 ± 10% 55 kg
= 60,5 – 49,5
= 61 – 50 kg (rentang berat badan ideal)

IMT (Indeks Massa Tubuh)

BB
IMT=
TB(m)
2 Nilai Kategori
< 20 Underweight
48 20-25 BB normal
IMT= 25-30 Overweight
( 1,55)2
> 30 Obesitas
=20

Biokimia
Hb : - gr%
Albumin : -
Clinis (Penampilan fisik)
Kulit :normal
Gigi :normal
Diit
Makanan selama sakit
Tanggal Jenis Diit Keterangan
Bubur Habis setengah porsi
16 juni 2020
 Status cairan
Tabel cairan dalam 24 jam
Tangga Intake Output Balance
l cairan
Infus - tpm = - cc Urine = 1700 cc 5200
Minum/makan = 7800 cc IWL = 900 cc
Feses = - cc
Total input 7800. Total output = 2600
b.Pola Eliminasi
Sebelum sakit :BAB tidak normal,BAK normal
Saat dikaji:
BAB
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi
16 juni 2020 1x Coklat Kering dan keras
seminggu

BAK
Tanggal Frekuensi Inkontinensia Warna Nyeri

16 juni 2020 6x sehari Berbusa Kuning mas Tidak nyeri

c.Pola Aktifitas-Latihan
Sebelum sakit :Normal
Olah raga Tipe Jalan-jalan
Frekuensi 1xseminggu
Lama waktu latihan 30 menit-1 jam
Penggunaan alat bantu fisik Tidk ada

Saat dikaji

Tangga Bathing Dressing Toileting Transferring Incontinent Feeding Indeks

c. Pola
l Istirahat/Tidur KATZ
16 juni Dibantu Dibantu Mandiri Dibantu Mandiri Dibantu D
2020
 Sebelum sakit:Normal

Kebiasaan (jam) 8 Tidur malam - Tidur Pagi - Tidur Siang

Pengantar tidur kipas
Kebutuhan tidur Sebelum tidur minum air putih
Riwayat masalah tidur Tidak ada
Saat dikaji

Waktu tidur (jam) ….Tidur malam ….Tidur Pagi …… Tidur Siang

Keluhan setelah bangun tidur tidak ada
Masalah tidur setelah dirawat Tidak terkaji
Faktor yang mempengaruhi Tidak terkaji
masalah

d.Kebutuhan higienis
Tangga Bathing Dressing Toileting Transferring Incontinent Feeding Indeks
l KATZ
Personal
16 juni Dibantu Dibantu Mandiri Dibantu Mandiri Dibantu D
hygiene : 2020
Yang dikaji Keterangan
Rambut Bersih
Mata Bersih
Telinga Bersih
Hidung Bersih
Mulut Bersih.tidak ada sisa makanan
Kulit Sawo matang bersih
Kuku Bersih dan tidak panjang
Genitalia Bersih

e. Pola Persepsi-Kognitif
Penggunaan alat bantu Tidak ada
penginderaan
Persepsi terhadap penyakit Tidak ada

Suasana hati Baik

Hubungan komunikasi Tidak ada

dengan orang lain

f. Pola Konsep diri-Persepsi diri

Gambaran diri Tidak ada
Identitas diri Tidak ada
 Peran Tidak ada
Ideal diri Tidak ada
Pengalaman masa lalu yang Tidak ada
tidak menyenangkan
Hubungan sosial dengan Tidak ada
orang lain

g. Pola Reproduksi-Seksualitas
Kuantitas hubungan seks Sebelum sakit Tidak ada
Saat dikaji Tidak ada
Persepsi seksualitas Tidak ada

Budaya & agama b.d Tidak ada

seksualitas
Problem seksualitas Tidak ada

Dampak pada status Tidak ada

kesehatan
Riwayat menstruasi Usia menarke Tidak dikaji
Lama Tidak dikaji
Siklus Tidak dikaji
Keluhan Tidak ada
Riwayat reproduksi Tidak ada

Riwayat KB Tidak ada

Pengetahuan seksualitas Tidak dikaji

Masalah pada organ Tidak ada

reproduksi

h.Pola Toleransi terhadap Stres-Koping

Stress yang dialami tidak ada

Penyebab stress Tidak ada

Faktor yang memperberat Tidak ada

Strategi koping yang Tidak ada

digunakan
Pengalaman sebelumnya Tidak ada

System pendukung Tidak ada

i. Keamanan, Keselamatan dan Kenyamanan
Fungsi Penglihatan Baik
sensori Pendengaran Baik
persepsi Penciuman Baik
Perabaan Baik
Pengecapan/rasa Baik
Kebersihan lingkungan Bersih

Kemungkinan bahaya Jatuh dari tempat tidur

Tingkat kecemasan Tidak ada

Nyeri P: nyeri karena konstipasi

Q:seperti tertusuk-tusuk
R:pada perut bagian bawah
S: skala 7
T:dirasakan hilang timbul
Pengaruh nyeri Merintih saat sakit nyeri

Ketidaknyamanan lain tidak bebas beraktifitas

Faktor yang meringankan Dengan pemberian obat

Faktor yang memperberat Tidak ada

Tanda infeksi Tidak ada

j. Pola Keyakinan/Nilai/Prinsip Hidup

Sumber kekuatan Allah SWT dan keluarga

Perilaku sehat b.d Percaya kepada Allah SWT klien sholat 5 waktu
budaya/kepercayaan
Pedoman hidup Al-quran,sunnah,ijma dan qiyas

Gaya hidup Suka makan pedas

Keterlibatan komunitas Klien tidak pernah terlibat

spiritual
Penerimaan kondisi Pasien menerima ketika sakit
kesehatan
 Kebiasaan ritual ibadah Macam Sholat 5 waktu,berdoa,mengaji
Frekuensi -
Ritual ibadah setelah sakit Macam Sholat,berdoa,mengaji
Frekuensi -
Harapan saat ini Bisa sembuh,aktifitas dengan normal

Kegiatan spiritual yang Sholat,mengaji

ingin dilakukan
Masalah spiritual Tidak ada

B. ANALISA DATA
Nama Klien :Ny.N
No. register :123456
Umur :19 thn Perawat :Nafiatul Maulida
Diagnosa :konstipasi
Tanggal Data Fokus Problem Etilogi
16/06/2020 DS: Konstipasi Pola BAB tidak
Seminggu tidak BAB,biasanya hari teratur
sekali

DO:
Inspeksi :pembesaran abdomen
Auskultasi :bising usus tidak
terdengar
Perkusi:redup
Palpasi:perut terasa keras,ada
impaksi feses

DS: Nyeri akut Konsistensi tinja

Pasein mengeluh nyeri pada bagian eras dan sulit kelua
perut bawah

DO:
Perubahan nafsu makan

C.PRIORITAS MASALAH
1.Nyeri akut b.d konstipasi tinja keras dan sulit kelua d.d perubahan pola makan
2.Konstipasi b.d pola BAB tidak teratur d.d seminggu tidak BAB biasanya 2 hari sekali