FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN & PENGENDALIAN RESIKO

(HIRADC)

Project Gedung Sarinah Tanggal 08-02-2021 Pekerjaan / Aktifitas: Instalasi FRP Anchor
:

Personil yang Peralatan dan Perlengkapan APD / PPE yang digunakan Material yang digunakan Kompetensi/Perizinan
terlibat yang digunakan
Full Body Harness dengan MSDS
Pekerja Fyfe Scaffolding
Double Lanyard
Kacamata Pelindung / Safety Inspection Tag
Bor
Googles / Glasses
Palu Sarung Tangan / Safety Gloves

Kuas Sepatu Safety / Safety Shoes

Masker

Safety Helm + Chinstrap

Sarung Tangan Karet / Rubber
Gloves
Sepatu Boots Safety / Safety
Boots
Reflective Vest

Ear Plug

Identifikasi Sumber Bahaya (disilang) - silahkan dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan.

 FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Bahaya yang teridentifikasi Bahaya yang teridentifikasi Bahaya yang teridentifikasi

Underground/Overhead Services Penggunaan Panel Listrik Pengeboran / Drilling
Stressing Penggunaan Generator Set Kompetensi operator
Bekerja di Ketinggian Bahaya Ergonomis House keeping
Pemakaian Scaffolding Bahaya Psikologis Pengunaan Alat Angkut/ Lifting Gear
Pengecoran/Grouting Pemakaian APD Working Platform
Tumpahan/ Ceceran Bahan Kimia Flora & Fauna Barricading/ Perlindungan Tepi & Man Hole
Penggunana Bahan Kimia Berbahaya Gantry / Crane / Cherry Picker Kebisingan, Getaran dan Debu
Pemotongan Material Tanah Asam Sulfat Lingkungan- Other

Standard dan Kode Praktek serta Peraturan Perundangan Pemerintah yang berlaku :
Undang – Undang Republik Indonesia No. 1 Tahun 1970, PP no 50 tahun 2012 tentang SMK3 , OHSAS 18001:2012 serta peraturan lain
terkait K3

Persyaratan Umum: ditanda tangani dan diberitahukan di dalam Induksi Lapangan Kerja / Site

Di Buat Oleh : Di Buat Oleh :

 FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Nama: Anang Nama: M Rizal Ibrahim F

Posisi: Site Manager Posisi: HSE
Tanggal: Tanggal:
Tanda Tangan: Tanda Tangan:
 FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Kondisi/Tahapan Potensi Penilaian Resiko Penilaian Resiko

Pengendalian Resiko Diterapkan oleh
No. Pekerjaan bahaya dan resiko AWAL AKHIR
beserta dampaknya Akibat Peluang
Tingkat
Akibat Peluang
Tingkat
Risiko Risiko
1. KONDISI UMUM/GENERAL WORK
1.1 OFFICE - Tersengat 4 3 12 - Memastikan kondisi 4 1 4 HSE
WORK/Pembuatan listrik ketika socket kering dan SM
Laporan dalam kodisi baik
menyambung
kan kable
laptop ke
sumber listrik

- Tubuh Pegal
5 3 15 - Mengatur posisi duduk
karena posisi saat bekerja sesuai 5 1 5 HSE
tubuh tidak pedoman ergonomis SM
ergonomic .

- Mata lelah 2 5 10 - Pastikan kondisi semua

lampu baik / menyala
( tidak ada yg mati )
 FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Kondisi/Tahapan Potensi Penilaian Resiko Penilaian Resiko

Pengendalian Resiko Diterapkan oleh
No. Pekerjaan bahaya dan resiko AWAL AKHIR
beserta dampaknya Akibat Peluang
Tingkat
Akibat Peluang
Tingkat
Risiko Risiko
2. INSTALASI PERANCAH
Pengangkutan - Memar atau 4 2 8 - Selalu memperhatikan 4 1 4 HSE
Material terkilir pada metode pengangkatan SM
waktu barang secara
mengangkat ergonomic
material ke - Menggunakan APD
lokasi standar

Pemasangan - Terjepit 2 5 10 2 2 4 HSE

Scaffolding - Tertimpa - Scaffolding dipasang di SM
- Terjatuh area solid dan rata
- Lakukan pengecekan
Scaffolding dalam
kondisi layak
- Pasang mid dan top rail
di working platform
scaffolding
- Gunakan APD yg
sesuai
Pembongkaran - Terjepit 4 3 12 4 1 4
Scaffolding - Tertimpa benda - Pasang barikade di
jatuh tempat pembongkaran
- Terjatuh Scaffolding
 FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Kondisi/Tahapan Potensi Penilaian Resiko Penilaian Resiko

Pengendalian Resiko Diterapkan oleh
No. Pekerjaan bahaya dan resiko AWAL AKHIR
beserta dampaknya Akibat Peluang
Tingkat
Akibat Peluang
Tingkat
Risiko Risiko
3 PEMASANGAN FRP Anchor

Pemasangan FRP - Terjatuh - Memastikan beban HSE

- Terpeleset kerja sesuai dengan SM
- Alat Kerja kapasitas perancah
Jatuh - Memasang mid dan
- Iritasi Mata 4 4 16 Top Rail di Working 4 1 4
- Gangguan Platform
Pernafasan - Memasang Toeboard
- Mesin Bor pada Working Platform
Rusak - Memakai APD standar
untuk pekerjaan
- Melakukan pengecekan
dan memastikan mata
bor sesuai dengan
mesinnya
 FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Kondisi/Tahapan Potensi Penilaian Resiko Penilaian Resiko

Pengendalian Resiko Diterapkan oleh
No. Pekerjaan bahaya dan resiko AWAL AKHIR
beserta dampaknya Akibat Peluang
Tingkat
Akibat Peluang
Tingkat
Risiko Risiko
4 RIMMING DAN EPOXY
Rimming dan - Terpleset 5 4 20 - Menyediakan MSDS di 5 1 5 HSE
Epoxy - Gangguan lokasi pekerjaan SM
pernafasan - Menggunakan APD
- Iritasi kulit untuk pekerjaan Epoxy
- Iritasi mata - Menyediakan tarpaulin
- Bahan Epoxy di lokasi mixing epoxy
tumpah agar tidak tumpah ke
lantai

5 EMERGENCY
Menyelamatkan diri - Pekerja dapat tewas 5 3 15 - Membentuk Tim 5 1 5 HSE
saat terjadi kondisi Emergency dan SM
darurat Petugas P3K serta
pembagian tugas dan
tanggungjawabnya

- Menyediakan area
evakuasi & emergency
tools/kit minimalnya APAR
dan kotak P3K

- Melakukan safety
induction serta tool box
meeting setiap hari
sebelum memulai kerja

- Melakukan emergency drill

1 kali dalam setahun
selama proyek
berlangsung
 FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Kondisi/Tahapan Potensi Penilaian Resiko Penilaian Resiko

Pengendalian Resiko Diterapkan oleh
No. Pekerjaan bahaya dan resiko AWAL AKHIR
beserta dampaknya Akibat Peluang
Tingkat
Akibat Peluang
Tingkat
Risiko Risiko
Penanganan - Pencemaran 4 4 16 - Adanya spill kit 4 1 4 HSE
Limbah B3 yang lingkungan SM
tumpah - Melakukan emergency drill
penyelamatan darurat
khusus minimal 1 kali
selama project
berlangsung (chemical
spil)

- Penggunaan APD yang

sesuai

Penanganan - Pekerja dapat terkena 5 4 20 - Melakukan emergency drill 5 1 5 HSE

Kebakaran luka bakar / tewas penyelamatan darurat SM
khusus minimal 1 kali
selama project
berlangsung (kebakaran)
- Training APAR
- Inspeksi APAR
 FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Kondisi/Tahapan Potensi Penilaian Resiko Penilaian Resiko

Pengendalian Resiko Diterapkan oleh
No. Pekerjaan bahaya dan resiko AWAL AKHIR
beserta dampaknya Akibat Peluang
Tingkat
Akibat Peluang
Tingkat
Risiko Risiko
Bangunan runtuh - Pekerja dapat tewas 5 4 20 - Melakukan emergency drill 5 1 5 HSE
atau kegagalan penyelamatan darurat SM
struktur khusus minimal 1 kali
selama project
berlangsung (spand
collapse)

- Menghubungi BPBD
setempat

- Segera evakuasi pekerja

ke rumah sakit terdekat

- Menginformasikan minimal
30 menit setelah kejadian
kepada maincontractor /
10 menit untuk internal

- Tidak boleh membuat

statement apapun kecuali
telah diberikan
kewenangan oleh
perusahaan

Penanganan - 5 4 20 - Melakukan emergency drill 5 1 5 HSE

gempa bumi penyelamatan darurat SM
khusus minimal 1 kali
selama project
berlangsung (gempa bumi)
 FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Kondisi/Tahapan Potensi Penilaian Resiko Penilaian Resiko

Pengendalian Resiko Diterapkan oleh
No. Pekerjaan bahaya dan resiko AWAL AKHIR
beserta dampaknya Akibat Peluang
Tingkat
Akibat Peluang
Tingkat
Risiko Risiko
Penangan - Pekerja Terpapar 5 5 25 - Memakai Masker 5 1 5 HSE
Pandemi COVID19 Covid 19 - Menyediakan tempat cuci SM
di tempat Kerja tangan
- Menjaga Etikan batuk dan
bersin
- Memberikan Vitamin pada
pekerja
- Melakukan Swab Antigen
jika diperlukan
Tipe Pengendalian Resiko (Silang ) : Eliminasi Substitusi Technical Controlling Administration Controlling Personal Protective
Equipment (PPE)
Revisi Ke :

Tanggal Revisi :

Tabel -1 : Peluang / Kemungkinan

Tingkatan Kriteria
5 Almost certain / Hampir pasti
4 Likely / Mungkin terjadi
3 Moderate / Sedang
Unlikely / Kecil
2 kemungkinannya
1 Rare / Jarang sekali
Penjelasan
Suatu kejadian akan terjadi pada semua kondisi
Misal : terjadi berulang kali / lebih dari satu kali setiap tahun
Suatu kejadian mungkin akan terjadi pada hampir semua kondisi;
terjadi sekali dalam setahun
Suatu kejadian akan terjadi pada beberapa kondisi tertentu; terjadi
sekali dalam lima tahun
Suatu kejadian mungkin terjadi pada beberapa kondisi tertentu, namun
kecil kemungkinan terjadinya; terjadi sekali dalam sepuluh tahun
Suatu insiden mungkin dapat terjadi pada suatu kondisi yang
khusus/luar biasa/setelah bertahun-tahun; terjadi sekali dalam kurun
waktu lebih dari sepuluh tahun
 FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Kondisi/Tahapan Potensi Penilaian Resiko Penilaian Resiko

Pengendalian Resiko Diterapkan oleh
No. Pekerjaan bahaya dan resiko AWAL AKHIR
beserta dampaknya Akibat Peluang
Tingkat
Akibat Peluang
Tingkat
Risiko Risiko
Tabel - 2 : Akibat / Konsekuensi
Tingkatan Kriteria Penjelasan
1 Insignificant / Tidak signifikan Tidak ada cidera, kerugian materi sangat kecil
Memerlukan perawatan P3K, on-site release langsung dapat
2 Minor / Minor
ditangani, kerugian materi sedang
Memerlukan perawatan medis, on-site release dapat ditangani
3 Moderate / Sedang
dengan bantuan pihak luar, kerugian materi cukup besar
Cidera yang mengakibatkan cacat/hilang fungsi tubuh secara total,
4 Major / Mayor
off-site release tanpa efek merusak, kerugian materi besar
Menyebabkan kematian, off-site release bahan toksik dan efeknya
5 Catastropic / Bencana
merusak, kerugian materi sangat besar

Tabel – 3 : Matriks Penilaian Risiko

Akibat
Peluang
1 2 3 4 5
5 5 10 15 20 25
4 4 8 12 16 20
3 3 6 9 12 15
2 2 4 6 8 10
1 1 2 3 4 5
KETERANGAN:
17-25: Extreme Risk / Risiko Ekstrim, memerlukan penanganan segera/ penghentian kegiatan sampai tindakan perbaikan dilakukan
( stop work order/SWO)
11-16: High Risk / Risiko Tinggi, memerlukan perhatian pihak manajemen, penjadwalan tindakan perbaikan secepatnya dan jika diperlukan
diberlakukan SWO
6-10: Moderate Risk/ Resiko Sedang, penanganan oleh manajemen area terkait, penjadwalan sesuai prosedur
1-5: Low Risk / Resiko Rendah, kendalikan dengan prosedur rutin
 FORMULIR KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Kondisi/Tahapan Potensi Penilaian Resiko Penilaian Resiko

Pengendalian Resiko Diterapkan oleh
No. Pekerjaan bahaya dan resiko AWAL AKHIR
beserta dampaknya Akibat Peluang
Tingkat
Akibat Peluang
Tingkat
Risiko Risiko
Tabel - 4 : Tanggung Jawab Personil Berdasarkan Tingkat Resiko Yang Terjadi
Tingkat Resiko PENERAPAN PEMANTAUAN
Extreme Risk / Kepala Unit Kerja masing-masing KRITIS. SEMUA PERSONIL HARUS IKUT
Risiko Ekstrim ( di proyek : PM ) MEMONITOR.
High Risk / Risiko Kepala Unit Kerja masing-masing HSE Manager, Cross Inspection P2K3, Safety
Tinggi ( di proyek : PM ) Officer ( monitoring intensif )
Moderate Risk/ Pengawas Pekerjaan
PM, Safety Officer
Resiko Sedang ( Supervisor / Foreman )
Low Risk / Kepala Regu
Supervisor, Foreman, Safety Inspector
Resiko Rendah ( Leading Hands / Operator )