FORMULIR KERJA – F.07.

3-IV
SITE INSPECTION & AUDIT REPORT

Penjelasan Laporan Explanation of Reports

Proyek Hadir
Jakarta Cikampek Elevated 2
Project : Attendees : M Rizal Ibrahim F, Edy Kiswoyo, Iip R,
Lokasi Abdul Basir (Labour)
P163, Kontainer Gudang
Location :
Tanggal
19 September 2018
Date :
Kepada Jabatan atau Departemen Dari Jabatan atau Departemen
Issued to : Joko Nugroho Title or Department : Project Issued by : M Rizal Ibrahim F Title or Department : QHSE
Manager

Kunjungan Oleh P2K3 / QHSE VSL

Management ✘ Project Manager
Visit By : Department Regional

Lembaga Sertifikasi ISO ISO SMK3

OHSAS 18001
Certification Body : 9001 14001 L

Tujuan Audit External

✘ Inspection Memo Audit Internal
Use Type :
Berhenti Bekerja/ Stop Works Mohon Ikuti Petunjuk /Please Follow the
Tindakan Instruction
Action : Mohon Dicatat dan Diperbaiki/ Please
✘ Take Note and Repair Lain-lain / Etc

Departemen QHSE – PT. VSL Indonesia Halaman 1 dari 5

 FORMULIR KERJA – F.07.3-IV
SITE INSPECTION & AUDIT REPORT

Laporan Temuan Report of Findings

Lokasi Kegiatan
Site Project JAPEK Instal Duct, bursting steel, Strand
Location : P163 Activity :
Tutup Kasus
Temuan atau Ketidaksesuain, Tindak Lanjut Perbaikan atau Instruksi dan Klausul Audit Bukti Hasil Perbaikan (Foto dan Komentar) Case Closed
Findings or Non Conformance, Corrective Actions Required or Instruction and Std. Clause Audit Picture of Remedial Action and Comment CLOSE
Y N
DATE
Foto Penyebab Ketidaksesuaian Foto
Photo : Root Cause : Photo :
Area kerja di ketinggian tidak dilengkapi
life line

Saran Perbaikan
Suggested Corrective Action :
- Memasang Life line di pinggir area
menggunakan wire sling ataupun
tambang

18/09/1
Y
9

Penjelasan, Temuan atau Catatan Ketidaksesuaian GOOD PRATICE Tanggapan atau Perbaikan
Description, Finding or Nonconformity : BAD PRACTICE Corrective Action: Area sudah dilengkapi
OBSERVATION dengan life line
Area kerja tidak dilengkapi life line sehingga saat Penanggung Jawab
pekerja melakukan mobilitas di pinggir tidak ada Responsible : Sandi (Spv Waskita) Yayang
tempat untuk mengaitkan hook FBH (SO Waskita)

Departemen QHSE – PT. VSL Indonesia Halaman 2 dari 5

 FORMULIR KERJA – F.07.3-IV
SITE INSPECTION & AUDIT REPORT

Batas Waktu
Deadline : As soon as Posibble

Standard Clause: OHSAS 4.4.6 & ISO : 7.3

Laporan Temuan Report of Findings

Departemen QHSE – PT. VSL Indonesia Halaman 3 dari 5
 FORMULIR KERJA – F.07.3-IV
SITE INSPECTION & AUDIT REPORT

Lokasi Kegiatan
Location : Kontener Site Project JAPEK Activity : Memindahkan Sikament dari drum ke Jerigen
Gudang
Tutup Kasus
Temuan atau Ketidaksesuain, Tindak Lanjut Perbaikan atau Instruksi dan Klausul Audit Bukti Hasil Perbaikan (Foto dan Komentar) Case Closed
Findings or Non Conformance, Corrective Actions Required or Instruction and Std. Clause Audit Picture of Remedial Action and Comment CLOSE
Y N
DATE
Foto Penyebab Ketidaksesuaian Foto Y
Photo : Root Cause : Photo :
-Sikament tumpah mencemari
-salah cara memindahkan sikament

Saran Perbaikan
Suggested Corrective Action :
- Tumpahan Sikament ditutup sorbent
dari pasir
- Disediakan selang untuk mencegah
tumpahnya sikament saat
pemindahan dari drum ke jerigen

Penjelasan, Temuan atau Catatan Ketidaksesuaian GOOD PRATICE Tanggapan atau Perbaikan
Description, Finding or Nonconformity : BAD PRACTICE Corrective Action: Tumpahan sudah
Sikamen tumpah mencemari lingkungan dan cara yg OBSERVATION ditutup sorben pasir, dan pasir yang
salah dalam memindahkan sikament sehingga terjadi Penanggung Jawab tercemar sikament sudah dibuang ke
tumpahan Responsible : Edy Kiswoyo tempat pembuangan limbah MC

Batas Waktu
Deadline : as soon as posible
Departemen QHSE – PT. VSL Indonesia Halaman 4 dari 5
 FORMULIR KERJA – F.07.3-IV
SITE INSPECTION & AUDIT REPORT

Standard Clause: OHSAS 4.4.6 & ISO : 7.3

Departemen QHSE – PT. VSL Indonesia Halaman 5 dari 5